Senin, 19 Juli 2010

TOXOPLASMOSIS PADA BAYI BARU LAHIR

SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

BANDUNG

2005

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu organisme yang dapat menyebabkan infeksi pada fetus dan sering timbul pada bayi baru lahir sebagai penyakit yang bersifat lokal ataupun general adalah Toxoplasma gondii. Infeksi yang disebabkan oleh parasit ini lebih dikenala dengan nama toxoplasmosis, yang dapat menyerang ibu ataupun bayi yang sedang dalam masa kehamilan, dan dapat menyerang bayi yang sudah lahir.

Prevalensi dari toxoplasmosis sangatlah beragam sesuai usia dan lokasi geografis. Di Amerika Serikat 50-85% wanita pada usia asuh memiliki resiko tinggi terhadap toxoplasmosis akut selama kehamilan. Dalam periode satu tahun, telah dilakukan skrining terhadap IgG spesifik-toxoplasma pada bayi baru lahir dengan prinsip bahwa IgG dari ibu dapat melewati plasenta, maka prevalensi dari IgG spesifik tersebut pada bayi baru lahir mencerminkan seroprevalensi dari ibu. Telah ditemukan 17% dari 90.000 spesimen dari bayi baru lahir memiliki IgG terhadap T.gondii mengindikasikan bahwa 83% ibu memiliki resiko tinggi terhadap infeksi akut.

Menegakkan diagnosa penyakit ini secara klinis maupun laboratoris sangatlah penting untuk menentukan rencana terapi dan prognosa. Hal ini bergantung pada pengetahuan tentang epidemiologi, patologi, dan manifestasi klinis. Selanjutnya akan dibahas lebih lanjut mengenai etiologi, patologi, manifestasi klinis, diagnosa, terapi, serta prognosa dari toxoplasmosis pada bayi baru lahir.

BAB II

TOXOPLASMOSIS PADA BAYI BARU LAHIR

DEFINISI

Toxoplasma gondii adalah suatu protozoa parasit intraseluler yang dapat menyebabkan infeksi pada fetus dan sering timbul pada bayi baru lahir sebagai penyakit yang bersifat lokal ataupun general, berbentuk bulan sabit, dengan panjang 4-7μm, dan memiliki nukleus tunggal yang terletak sentral

Toxoplasmosis merupakan suatu sindrom yang disebabkan oleh karena infeksi Toxoplasma gondii. Toxoplasma gondii merupakan parasit protozoa intraseluler obligat yang selain menginfeksi manusia juga dapat menginfeksi hewan. Kucing domestik merupakan pejamu definitif dari Toxoplasma gondii.

Organisme ini muncul dalam tiga bentuk: oosit, tropozoit, dan kista (bradizoit). Oosit diekskresikan melalui feses kucing, dan apabila termakan akan menginvasi mukosa gastrointestinal dan sirkulasi darah dalam bentuk tropozoit, kemudian organisme ini akan membentuk kista yang akan bertahan di berbagai organ tubuh. Pada jaringan, organisme ini terletak intraseluler, dan sering ditemukan pada otak, otot rangka, dan otot jantung.

INSIDENSI

Data yang diperoleh dari National Collaborative Perinatal Project (NCPP) menunjukkan angka seroprevalensi toxoplasma 38,7% dari 22.000 wanita di Amerika Serikat, dan insidensi infeksi akut pada ibu selama kehamilan diperkirakan 1,1/1000.

Menurut penelitian terakhir, insidensi dari infeksi toxoplasma kongenital di Amerika Serikat mencapai 1-8/1000 kelahiran. Transmisi vertikal T.gondii dari ibu ke bayi berkisar antara 30-40%, namun angka tersebut sangat bervariasi menurut usia hehamilan dimana infeksi akut tersebut muncul. Angka transmisi rata-rata pada trisemester pertama sekitar 15%, namun meningkat hingga mencapai 60% pada trisemester ketiga.

Berdasarkan program skrining yang dilakukan di Massachusetts dan New Hampshire untuk mendeteksi toxoplasmosis kongenital, ditemukan 9 dari 48 bayi baru lahir memiliki kelainan pada sistem saraf pusat dan retina, Setelah perawatan, hanya 1 dari 46 anak yang terdeteksi menderita defisit neurologis, dan 4 anak menderita lesi pada mata. Program penelitian yang lain juga melaporkan adanya perbaikan dengan perawatan sedini mungkin. Penelitian-penelitian tersebut menunjukkan bahwa diagnosa dan perawatan secara dini dapat mengurangi secara signifikan resiko defisit neurologis pada bayi dan anak yang terinfeksi.

PATOFISIOLOGI

Selama terinfeksi, seekor kucing mengeluarkan kurang lebih 1 juta oosit perhari melalui feses hingga 2 minggu lamanya. Cara penularan pada manusia terjadi dengan 2 cara; horizontal dan vertikal.

Cara penularan yang paling sering terjadi adalah secara horizontal, melalui daging yang dimasak kurang matang, atau lewat makanan dan minuman yang terkontaminasi oosit dari feses kucing. Manusia menjadi mudah terinfeksi apabila mereka kekurangan antibodi spesifik terhadap organisme ini. Imunitas humoral dan seluler sangatlah berperan dalam pertahanan tubuh. Pada saat parasitemia akut, organisme ini menginvasi jaringan dimana oosit akan dibentuk.

Toxoplasmosis kongenital merupakan cara penularan Toxoplasma secaza vertikal yang disebabkan karena invasi dari parasit ke pembuluh darah fetus selama masa parasitemia ibu, karena sebagian besar organ ibu, termasuk plasenta, sudah terinfeksi oleh organisme tersebut. Tropozoit yang sudah beredar di sistem peredaran darah ibu akan menembus barier plasenta dan menginfeksi fetus.

PATOLOGI

Pada bayi baru lahir, lokus primer dari organisme ini adalah pada susunan saraf pusat. Lesinya terdiri dari area nekrotik dengan deposit kalsium yang tinggi dimana terdapat oosit atau parasit didalamnya. Lesi serupa dapat juga ditemukan pada hepar, paru-paru, otot jantung, otot rangka, limpa, dan jaringan-jaringan lain. Reaksi inflamasi seluler yang terjadi sangat minimal, terutama terdiri dari limfosit, monosit, dan sel plasma. Gambaran patologis dari infeksi ini tidak spesifik kecuali organisme atau oositnya dapat ditemukan.

MANIFESTASI KLINIS

IBU

Gejala-gejala dari infeksi toxoplasma akut pada wanita hamil dapat bersifat sementara dan tidak spesifik, dan sebagian besar kasus menjadi tidak terdiagnosa tanpa tersedianya skrining antibodi universal. Ketika gejala-gejala timbul, biasanya terbatas pada limfadenopati dan kelelahan; adenofati dapat menetap selama berbulan-bulan dan melibatkan suatu nodus limfatikus tunggal. Kadang dapat pula ditemukan sindrom mirip mononukleosis dengan karakteristik berupa demam, malaise, tenggorokan gatal, nyeri kepala, mialgia, dan limfositosis atipikal.

ANAK

Seorang anak dengan infeksi toxoplasma kongenital dapat muncul dengan satu dari empat pola yang dikenal dengan: (1) penyakit neonatus simptomatik; (2) penyakit simptomatik yang timbul pada bulan pertama kehidupan; (3) sekuele atau relaps; dan (4) infeksi subklinis.

Kebanyakan anak dengan toxoplasmosis kongenital tidak menunjukkan gejala atau kelainan yang nyata pada waktu lahir. Mengenai apakah infeksi kongenital ini menggambarkan reaktifasi dari infeksi Toxoplasma sebelumnya atau infeksi yang baru didapat belum dapat dipastikan, namun gambaran riwayat penyakit dari anak dengan infeksi kongenital menunjukkan bahwa perawatan prenatal dan postnatal selama paling sedikit satu tahun dapat meningkatkan kualitas hidup secara signifikan, bahkan pada anak dengan kalsifikasi susunan saraf pusat atau kelainan retina.

Secara umum manifestasi klinis dari toxoplasmosis dibagi menjadi 2; manifestasi sistemik dan neurologik. Yang digolongkan ke dalam manifestasi sistemik meliputi demam, hepatosplenomegali, anemia, serta pneumonitis yang terjadi karena adanya parasitemia. Sedangkan kelainan-kelainan seperti korioretinitis, hidrosefalus, serta serangan kejang tergolong manifestasi neurologik, yang terjadi karena adanya invasi parasit melewati barier otak, maupun deposit dari kista parasit di jaringan otak.

Trias klasik dari toxoplasmosis kongenital, yaitu korioretinitis, hidrosefalus, dan kalsifikasi intrakranial, hanya ditemukan dalam proporsi yang sedikit pada kasus-kasus simptomatik. Demam, hepatosplenomegali, anemia, dan ikterik merupakan tanda-tanda yang lebih sering muncul. Bercak-bercak merah, trombositopenia, eosinofilia, dan pneumonitis kadang dapat ditemukan. Cairan spinal sering mengalami abnormalitas.

Keterlibatan sistem neurologis dan okular seringkali timbul kemudian apabila tidak ditemukan pada saat kelahiran. Kejang, retardasi mental, dan kekakuan adalah sekuele yang sering ditemukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kultur organisme membutuhkan waktu yang lama dan mahal, karena itu diagnosa laboratorium bergantung pada interpretasi berbagai tes serologis. Terdapat berbagai tes serologis yang bermakna untuk antibodi terhadap T.gondii seperti tes Sabin-Feldman, Indirect Fluorescent Antibody (IFA), dan ELISA. IFA dan ELISA digunakan untuk mengukur kadar antibodi IgM. Sama seperti infeksi kongenital lainnya, positif palsu dari titer antibodi IgM dapat juga disebabkan oleh faktor rheumatoid, oleh karena itu tes Hemaglutinasi Indirek dan Fiksasi Komplemen harus dilakukan untuk menegakkan diagnosa, namun tes-tes tersebut lebih sulit untuk diinterpretasi. Deteksi antibodi IgA terhadap P30, protein mayor permukaan dari T.gondii, dilaporkan baru-baru ini lebih sensitif daripada deteksi antibodi IgM anti-P30 dalam mengidentifikasi infeksi kongenital pada infant.

Antibodi dihasilkan selama masa infeksi akut pada ibu dan bertahan tetap tinggi atau turun perlahan-lahan dalam waktu satu tahun. Titer antibodi tunggal yang tinggi bermakna, tapi tidak membuktikan adanya infeksi. Diagnosa serologis dari infeksi akut membutuhkan kenaikan titer antibodi pada sampel serial yang diambil dengan rentang paling sedikit 3 minggu pada satu fasilitas laboratorium yang sama.

Pada tahun pertama, titer antibodi pada bayi yang tidak terinfeksi akan menurun dengan waktu paruh kurang lebih 30 hari. Pada bayi yang terinfekasi, titer antibodi dapat turun pada beberapa bulan pertama, namun akan meningkat kembali sampai level yang tinggi. Antibodi IgM anti-Toxoplasma dapat muncul pada waktu lahir maupun pada bulan-bulan selanjutnya. Titer antibodi Toxoplasma yang negatif pada usia 6 bulan sampai 1 tahun secara esensial menyingkirkan diagnosa toxoplasmosis kongenital. IgG spesifik dalam serum bayi berasal dari ibu menurun 50% setiap bulan, tetapi dapat menetap sampai bayi berumur 1 tahun. IgG mulai mulai disintesa pada umur 3 bulan pada bayi yang mendapat pengobatan.

Ketika gejala-gejala dan bukti serologis infeksi Toxoplasma terdeteksi selama kehamilan, infeksi pada fetus sudah dapat ditegakkan. Diagnosa pada fetus yang spesifik dilakukan dengan deteksi antibodi IgM anti-Toxoplasma dan dengan isolasi parasit dari darah fetus atau cairan amnion pada usia kehamilan 20-26 minggu. Pada ibu hamil dengan infeksi, infeksi fetus sebelum usia kehamilan 20 minggu sulit untuk ditegakkan karena respon imunologis fetus yang masih rendah, namun tes PCR, yang memiliki target genom B1 dari T.gondii, dapat mendiagnosa secara lebih akurat infeksi pada fetus sebelum usia kehanilan 20 minggu.

Ultrasonografi antenatal juga dapat berguna untuk mengidentifikasi kelainan-kelainan pada fetus yang terinfeksi. Sekitar 36% fetus dengan kelainan dapat diidentifikasi. Kelainan yang paling sering dijumpai adalah dilatasi ventrikular simetris yang bilateral. Abnormalitas lain yang dapat dideteksi pada saat antenatal meliputi kalsifikasi intrakranial, peningkatan ketebalan plasenta, hepatomegali, dan asites.

PENATALAKSANAAN

IBU DAN FETUS YANG TERINFEKSI

Terapi maternal untuk wanita yang memperoleh infeksi toxoplasma selama kehamilan mengurangi peluang terjadinya transmisi kongenital hingga 70%. Skrining sebelum hamil atau pada awal kehamilan diperlukan untuk mendeteksi wanita dengan resiko terinfeksi. Apabila seorang ibu hamil terdeteksi terinfeksi toxoplasma, maka dapat diberikan terapi maternal berupa spiramycine 3 gram per hari. Terapi ini terus dilanjutkan selama kehamilan. Perlu juga dilakukan evaluasi tentang kemungkinan infeksi pada fetus.

Ketika infeksi pada fetus sudah dapat ditegakkan, terapi maternal diganti dengan kemoterapi anti-Toxoplasma kombinasi, regiman yang digunakan adalah pyrimethamine 50 mg per hari dan sulfadiazine 3 gram per hari setelah usia kehamilan 24 minggu. Preparat asam folat juga dapat diberikan untuk mencegah timbulnya efek samping akibat pemberian pyrimethamine.

BAYI BARU LAHIR

Pada bayi baru lahir dengan infeksi Toxoplasma, dapat diberikan kemoterapi anti-Toxoplasma kombinasi yang terdiri dari pyrimethamine 1mg/kgBB per hari selama 2 bulan dilanjutkan dengan 1 mg/kgBB tiap 2 hari selama 10 bulan, sulfadiazine 50 mg/kgBB per hari, serta asam folat 5-10 mg 3 kali seminggu untuk mencegah efek samping dari pyrimethamine.

Selain pemberian obat-obatan, follow up yang teratur juga diperlukan untuk mendeteksi manifestasi penyakit lebih awal, melakukan terapi tambahan atau modifikasi terapi bila diperlukan, dan menentukan prognosa.

Hitung darah lengkap 1-2 kali per minggu untuk pemberian dosis pyrimethamine harian dan 1-2 kali per bulan untuk pemberian dosis pyrimethamin tiap 2 hari dilakukan untuk memonitor efek toksik dari obat.

Diperlukan pula pemeriksaan pediatrik yang lengkap, meliputi pemeriksaan perkembangan saraf setiap bulan, pemeriksaan oftalmologi setiap 3 bulan sampai usia 18 bulan kemudian setiap tahun sekali, serta pemeriksaan neurologis tiap 3-6 bulan sampai usia 1 tahun.

PROGNOSA

Bayi yang terinfeksi toxoplasma sejak lahir apabila tidak dirawat akan memiliki prognosa yang buruk. Pada beberapa kasus yang tidak mendapatkan perawatan, didapatkan perkembangan menjadi korioretinitis, kalsifikasi serebral, serangan kejang, dan retardasi psikomotor.

Kini, manfaat dari diagnosa dini pada periode antenatal, terapi antenatal, dan terapi setelah bayi lahir sudah terbukti dalam menurunkan frekuensi dari sekuele neurologis mayor.

KESIMPULAN

Toxoplasma gondii adalah salah satu organisme yang dapat menyebabkan infeksi pada fetus dan sering timbul pada bayi baru lahir sebagai penyakit yang bersifat lokal ataupun general

Prevalensi dari toxoplasmosis sangatlah beragam sesuai usia dan lokasi geografis. Insidensi dari infeksi Toxoplasma kongenital di Amerika Serikat mencapai 1-8/1000 kelahiran. Transmisi vertikal T.gondii dari ibu ke bayi berkisar antara 30-40%.

Trias klasik dari toxoplasmosis kongenital, yaitu korioretinitis, hidrosefalus, dan kalsifikasi intrakranial. Kejang, retardasi mental, dan kekakuan adalah sekuele yang sering ditemukan.

Terdapat berbagai tes serologis yang bermakna untuk mendeteksi antibodi terhadap T.gondii seperti Tes Sabin-Feldman, Indirect Fluorescent Antibody (IFA), dan ELISA.

Bila IgM positif, merupakan bukti kuat adanya infeksi kongenital, tetapi IgM negatif tidak menyingkirkan diagnosis. IgM menjadi positif 1-2 minggu setelah terinfeksi dan menetap beberapa bulan sampai tahun. IgG spesifik dalam serum bayi berasal dari ibu menurun 50% setiap bulan, tetapi dapat menetap sampai bayi berumur 1 tahun. IgG mulai mulai disintesa pada umur 3 bulan pada bayi yang mendapat pengobatan. IgA serum lebih sensitif untuk mendeteksi infeksi toksoplasma kongenital dibandingkan dengan IgM.

Apabila seorang ibu hamil terdeteksi terinfeksi Toxoplasma, maka dapat diberikan terapi maternal berupa spiramycine 3 gram per hari. Ketika infeksi pada fetus sudah ditegakkan, terapi maternal diganti dengan kemoterapi anti-Toxoplasma kombinasi, regiman yang digunakan adalah pyrimethamine 50 mg per hari dan sulfadiazine 3 gram per hari setelah usia kehamilan 24 minggu ditambah dengtan preparat asam folat untuk mencegah timbulnya efek samping akibat pemberian pyrimethamine.

Pada bayi baru lahir dengan infeksi toxoplasma, diberikan kemoterapi anti-Toxoplasma kombinasi yang terdiri dari pyrimethamine 1mg/kgBB per hari selama 2 bulan dilanjutkan dengan 1 mg/kgBB tiap 2 hari selama 10 bulan, sulfadiazine 50 mg/kgBB per hari, serta asam folat 5-10 mg 3 kali seminggu.

Selain pemberian obat-obatan, follow up yang teratur juga diperlukan untuk mendeteksi manifestasi penyakit lebih awal, melakukan terapi tambahan atau modifikasi terapi bila diperlukan, dan menentukan prognosa.

DAFTAR PUSTAKA

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition. Philadelphia: Saunders. 2004.

Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual of Neonatal Care, 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2004.

Gomella TL, et al. A Lange Clinical Manual. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseasea, and Drugs, 5th edition. New York: McGraw-Hill. 2004.

Taeusch HW, Ballard RA. Avery’s Diseases of The Newborn, 7th edition. Philadelphia: Saunders. 1998.


SILAHKAN DINIKMATI, BUKAN BUATAN SENDIRI, HANYA ARSIP DARI SENIOR

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar