Kamis, 15 Juli 2010

REFERAT PENATALAKSANAAN DIARE MENURUT WHO TAHUN 2005

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit diare adalah penyebab utama morbiditas dan kematian anak di negara berkembang, dan penyebab penting kekurangan gizi. Pada tahun 2003 diperkirakan 1.87 juta anak-anak di bawah 5 tahun meninggal karena diare. Delapan dari 10 kematian ini terjadi dalam dua tahun pertama kehidupan. Rata-rata, anak-anak di bawah usia 3 tahun pada negara-negara berkembang mengalami tiga episode diare setiap tahun. Diare yang terjadi pada banyak negara, termasuk kolera, juga merupakan penyebab penting morbiditas di antara anak-anak dan orang dewasa. (1)

Banyak kematian diare disebabkan oleh dehidrasi. Sebuah perkembangan penting telah menemukan bahwa dehidrasi akibat diare akut dari setiap etiologi dan pada usia berapa pun, kecuali bila parah, dapat dengan aman dan secara efektif diobati dengan metode sederhana oral rehidrasi menggunakan cairan tunggal pada lebih dari 90% kasus. Glukosa dan beberapa campuran garam yang dikenal sebagai Garam Rehidrasi Oral (Oral Rehidration Salts (ORS) atau oralit) yang dilarutkan dalam air untuk membentuk larutan ORS atau oralit. Larutan ORS diserap di usus kecil bahkan selama terjadi diare yang berlebihan, sehingga menggantikan air dan elektrolit hilang yang dalam tinja. Larutan ORS dan cairan lain juga dapat digunakan sebagai perawatan di rumah untuk mencegah dehidrasi. Setelah penelitian selama 20 tahun, telah dilakukan perkembangan dari larutan ORS. Disebut larutan ORS osmolaritas rendah, larutan ORS baru ini sebanyak 33% mengurangi kebutuhan tambahan terapi cairan IV setelah rehidrasi awal bila dibandingkan dengan standar larutan ORS WHO sebelumnya. Larutan oralit baru juga mengurangi insiden muntah sebanyak 30% dan volume diare sebesar 20%. Larutan ORS osmolaritas rendah baru ini, mengandung 75 mEq / l natrium dan 75 mmol / l glukosa, dan sekarang perumusan ORS ini secara resmi direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF. Dalam dokumen yang direvisi ini, ketika ORS / ORT disebutkan, artinya mengacu pada larutan ORS osmolaritas rendah baru ini. (1)

Unsur penting dalam pengelolaan anak dengan diare adalah penyediaan terapi rehidrasi oral dan terus menyusui, dan penggunaan antimikroba hanya untuk anak dengan diare berdarah, kasus kolera yang parah, atau infeksi non-usus serius. Para pengasuh anak-anak yang masih muda juga harus diajarkan tentang praktek-praktek cara pemberian makanan dan kebersihan yang dapat mengurangi morbiditas diare. (1)

Pedoman penatalaksanaan diare di Indonesia saat ini merujuk pada pedoman penatalaklaksanaan diare yang dikeluarkan Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) pada tahun 1999. Sedangkan World Health Organization (WHO) telah mengeluarkan pedoman penatalaksanaan diare terbaru pada tahun 2005. Pada referat ini akan dikemukakan perbedaan-perbedaan antara kedua pedoman penatalaksanaan diare tersebut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Diare ialah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, ≥ 3 kali per hari, dapat/tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu.(2)

Diare adalah buang air besar yang sering dan cair, biasanya paling tidak tiga kali dalam 24 jam. Namun, lebih penting konsistensi tinja daripada daripada jumlah. Seringkali, buang air besar yang berbentuk bukanlah diare. Hanya bayi yang diberi ASI sering buang air besar, buang air besar yang "pucat" juga bukan diare.(1).

2.1.1 Jenis-Jenis Diare

Diare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis, yaitu : (1)

a. Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari. mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga dapat terjadi jika makan tidak dilanjutkan.

b. Diare akut berdarah, yang juga disebut disentri, mempunyai bahaya utama yaitu kerusakan mukosa usus,sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi seperti dehidrasi.

c. Diare persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utamanya adalah malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi.

d. Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) mempunyai bahaya utama adalah infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan kekurangan vitamin dan mineral.

2.1.2 Dehidrasi

Dehidrasi adalah gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuh. Hal ini terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada pemasukan (misalnya minum). Gangguan kehilangan cairan tubuh ini disertai dengan gangguan keseimbangan zat elektrolit tubuh.(3)

Volume cairan yang hilang melalui tinja dalam 24 jam dapat bervariasi dari 5 ml / kg (dekat normal) sampai 200 ml/kg, atau lebih. Konsentrasi dan jumlah elektrolit yang hilang juga bervariasi. Total defisit natrium tubuh pada anak-anakdengan dehidrasi berat akibat diare biasanya sekitar 70-110 milimol per liter air defisit. Hilangnya kalium dan klorida berada dalam kisaran yang sama. Defisit sebesar ini dapat terjadi pada diare akut dengan etiologi apapun. Penyebab dehidrasi paling umum adalah rotavirus, enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) dan, selama epidemi, Vibrio cholerae.(1)

2.1.3 Malnutrisi

Anak-anak yang meninggal saat diare, biasanya dapat disebabkan juga kekurangan gizi dan sering berat, meskipun telah dilakukan manajemen yang baik pada dehidrasinya. (1)

Selama diare terjadi berkurangnya asupan makanan, penurunan penyerapan gizi, dan peningkatan kebutuhan gizi sering bergabung menyebabkan penurunan berat badan dan gagalnya pertumbuhan, anak dengan status gizi buruk sebelumnya menjadi dibuat menjadi lebih buruk lagi. Malnutrisi memberikan kontribusi terjadi diare yang lebih parah, berkepanjangan, dan mungkin lebih sering pada anak-anak dengan kurang gizi. Lingkaran setan ini dapat dipecah oleh: (1)

ü Terus untuk memberikan makanan yang kaya gizi selama dan setelah diare

ü Memberikan makanan bergizi, cocok untuk usia anak, ketika anak baik.

2.1.4 Suplemen Zinc

Kekurangan Zinc banyak terjadi pada anak-anak di negara berkembang dan muncul di sebagian besar Amerika Latin, Afrika, Timur Tengah dan Asia Selatan. Zinc diketahui mempunyai peran penting pada enzim metalloproteinase, poliribosom, dan membran sel, dan fungsi seluler,yang jga dipercaya memainkan peran sentral dalam pertumbuhan seluler dan fungsi sistem imun. Walaupun teori dasar tentang potensi zinc dipostulasikan untuk beberapa waktu,dan meyakinkan bukti pada kesehatan anak yang hanya meyakinkan bukti tentang arti penting zinc pada kesehatan anak yang diteliti baru-baru ini, dari percobaan-percobaan kontrol acak suplementasi zinc.Banyak studi telah menunjukkan suplementasi zinc (10-20 mg/hari sampai diare berhenti)mengurangi keparahan dan durasi dari anak diare dibawah usia 5(lima) tahun secara signifikan. Studi tambahan menunjukkan dengan pemberian zinc jangka pendek (10-20 mg/hari untuk 10-14 hari) mengurangi kejadian diare untuk 2-3 bulan ke depan. Berdasarkan studi ini, saat ini dianjurkan pemberian suplemen zinc diberikan 10-20mg/hari selama 10-14 hari. (1)

2.2 DIAGNOSIS

2.2.1 Anamnesis

Bertanya kepada ibu atau pengasuh anaknya tentang:

§ Adanya darah dalam tinja

§ Durasi diare

§ Jumlah kotoran berair per hari

§ Jumlah episode muntah

§ Adanya demam, batuk, atau masalah-masalah penting lainnya (misalnya kejang-kejang, baru-baru ini campak)

§ Jenis dan jumlah cairan (termasuk ASI) dan makanan yang diberikan selama sakit

§ Obat atau solusi lainnya yang diambil

§ Riwayat imunisasi

2.2.2 Pemeriksaan Fisik

Pertama, periksa tanda-tanda dan gejala dehidrasi.

Ø Cari tanda-tanda berikut:

· Kondisi Umum: adalah anak waspada; gelisah atau pemarah; lesu atau tidak sadar?

· Mata Apakah normal atau cekung?

· Ketika air atau larutan oralit ditawarkan untuk minum, apakah diambil atau dinolak, diambil dengan penuh semangat, atau anak tidak bisa minum karena kelesuan atau koma?

Ø Rasakan anak untuk menilai:

o Turgor kulit. Ketika kulit di atas perut dicubit dan dilepaskan, segera merata, perlahan-lahan, atau sangat lambat (lebih dari 2 detik)?

Kemudian, periksalah tanda-tanda masalah penting lainnya.

Ø Cari tanda-tanda ini:

· Apakah tinja anak mengandung darah merah?

· Apakah anak kekurangan gizi? Buka seluruh pakaian bagian atas anak untuk melihat bahu, lengan, bokong dan paha, untuk bukti dari tanda berkurangnya otot (marasmus). Cari juga untuk edema pada kaki, jika ada disertai pengurangan otot, artinya anak menderita gizi buruk. Jika memungkinkan, nilai berat badan anak-untuk-umur, dengan menggunakan grafik pertumbuhan, atau berat badan-untuk-panjang. Atau, mengukur lingkar lengan pertengahan.

· Apakah anak batuk? Jika demikian, hitung jumlah pernapasan untuk menentukan apakah pernafasannya cepat dan mencari tidak simetris.

Ø Periksa suhu anak:

o Demam dapat disebabkan oleh dehidrasi parah, atau oleh infeksi non usus seperti malaria atau pneumonia. (1)

2.2.3 Derajat Dehidrasi

Penilaian

A

B

C

1. Lihat :

Keadaan Umum

Mata

Rasa Haus

Baik, sadar

Normal

Minum biasa

tidak haus

* Gelisah

Cekung

* Haus, ingin minum banyak

* Lesu, lunglai atau tidak sadar

Sangat cekung dan kering

* Malas minum atau tidak bisa minum

2. Periksa turgor kulit

Kembali cepat

* Kembali lambat

* Kembali sangat lambat

3. Derajat dehidrasi

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan/sedang

bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

Dehidrasi berat

Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

4. Terapi

Rencana terapi A

Rencana terapi B

Rencana terapi C

Tabel 2.1 Cara menilai derajat dehidrasi (1)

Derajat dehidrasi dinilai sesuai dengan tanda dan gejala yang mencerminkan jumlah cairan yang hilang:(1)

§ Pada tahap awal dehidrasi, tidak ada tanda-tanda atau gejala.

§ Sesuai dehidrasi yang meningkat, tanda-tanda dan gejala berkembang. Awalnya termasuk: rasa haus, gelisah atau perilaku pemarah, turgor kulit menurun, mata cekung, dan Fontanel cekung (pada bayi).

§ Pada dehidrasi berat, efek ini menjadi lebih jelas dan berkembang menjadi tanda-tanda syok hipovolemik, termasuk: hilang kesadaran, kurangnya urin, lembab dingin ekstremitas, denyut nadi yang cepat dan lemah denyut (nadi a. radialis mungkin tidak terdeteksi), rendah atau tidak terdeteksinya tekanan darah, dan Sianosis perifer. Dapat terjadi kematian yang cepat jika tidak dimulai rehidrasi dengan cepat. (1)

Kekurangan cairan pada anak dapat diperkirakan sebagai berikut :

Pengukuran

Kekurangan Cairan (%) Berat Badan

Kekurangan Cairan dalam ml/Kg Berat Badan

Tidak Dehidrasi

<5%

<50>

Diare Sedang

5-10%

50-100 ml/kg

Diare Berat

>10%

>100 ml/kg

Tabel 2.2 Hubungan Derajat Dehidrasi Dengan Perkiraan Jumlah Cairan yang Hilang(1)

2.2.4 Diagnosis Masalah Penting Lainnya

Mendiagnosis disentri: jika tinja mengandung darah merah atau ibu mengatakan dia melihat darah. (1)

Mendiagnosis diare persisten: jika diare mulai setidaknya 14 hari yang lalu (dan setiap periode tanpa diare telah tidak melebihi dua hari). (1)

Mendiagnosis gizi buruk: jika berat badan-untuk-panjang, atau berat badan-untuk-umur, dengan menggunakan berat badan anak setelah rehidrasi, menunjukkan kekurangan gizi sedang atau berat, atau ada edema dengan membuang-buang otot atau anak telah jelas marasmus. (1)

Mendiagnosis serius usus non-infeksi: berbasis, misalnya, pada tanda-tanda pneumonia atau sepsis; di daerah dengan falciparum malaria, demam atau riwayat demam baru-baru ini cukup untuk menjadikan pasien tersangka dan diobati malaria. Jika dicurigai sepsis atau meningitis, anak harus dirujuk ke rumah sakit. (1)

2.3 Penatalaksanaan Diare Akut (Tanpa Darah)

Tujuan daripada pengobatan diare akut secara objektif ialah :(1)

ü Mencegah dehidrasi, jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi

ü Mengobati dehidrasi, jika ada

ü Mencegah kerusakan nutrisi, dengan memberi makanan selama dan setelah dehidrasi,dan

ü mengurangi durasi dan keparahan diare, dan timbulnya pada episode mendatang, dengan memberikan suplemen zinc.

2.3.1 Rencana Terapi A : Terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi dan malnutrisi

Anak-anak tanpa tanda-tanda dehidrasi memerlukan tambahan cairan dan garam untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit akibat diare. Jika ini tidak diberikan, tanda-tanda dehidrasi dapat terjadi. (1)

Ibu harus diajarkan cara untuk mencegah dehidrasi di rumah dengan memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, bagaimana mencegah kekurangan gizi dengan terus memberi makan anak, dan mengapa tindakan-tindakan ini penting. Mereka harus juga tahu apa tanda-tanda menunjukkan bahwa anak harus dibawa ke petugas kesehatan. Langkah-langkah tersebut dirangkum dalam empat aturan Rencana Terapi A. (1)

Aturan 1 : Memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, untuk mencegah dehidrasi

Cairan yang diberikan adalah cairan yang mengandung garam (oralit), dapat juga diberikan air bersih yang matang. (1)

Komposisi larutan oralit baru :

§ Natrium klorida 2,6 gram/liter

§ Glukosa 13,5 gram/liter

§ Kalium klorida 1,5 gram/liter

§ Trisodium sitrat 2,9 gram/liter

Komposisi larutan oralit lama :

§ Natrium klorida 3,5 gram/liter

§ Glukosa 20 gram/liter

§ Kalium klorida 1,5 gram/liter

§ Trisodium sitrat 2,55 gram/liter

Dengan menurunkan osmolaritas dengan mengurangi konsentrasi glukosa dan garam (NaCl) dimaksudkan untuk menghindari hipertonisitas cairan selama absorpsi cairan oralit. (1)

Cairan yang mengandung garam, seperti oralit, minuman asin (seperti minuman youghert), atau sayuran dan sup ayam dengan garam. Ajari ibu untuk memasukan garam (kurang lebih 3g/L) pada minuman yang tidak bergaram (seperti air matang, air teh, jus buah-buahan yang tidak diberi gula) atau sup selama diare. (1)

Larutan oralit yang dapat dibuat dirumah mengandung 3g/L garam dapur (1 sendok teh penuh garam) dan 18g/L dari gula dapur (sukrosa) sangat efektif namun tidak dianjurkan karena seringkali lupa resepnya.

Minuman yang tidak boleh diberikan ialah minuman bersoda, teh manis, jus buah-buahan yang manis. Minuman tersebut dapat menyebabkan diare osmotik dan hipernatremia. Sedangkan kopi tidak boleh diberikan karena bersifat diuretik. (1)

Umur (tahun)

Jumlah Cairan Yang Harus Diberikan

<>

50-100 ml cairan

2-10

100-200 ml

> 10

> 200 atau sebanyak yang mereka mau

Tabel 2.3 Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut WHO 2005

Ada sedikit perbedaan dalam jumlah cairan yang harus diberikan dengan pedoman yang lama yaitu:

Tabel 2.4 Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut Depkes RI 1999 (2)

Aturan 2 : Berikan tambahan zinc (10 - 20 mg) untuk anak, setiap hari selama 10 -14 hari

Zinc dapat diberikan sebagai sirup atau tablet, dimana formulasinya tersedia dan terjangkau. Dengan memberikan zinc segera setelah mulai diare, durasi dan tingkat keparahan episode serta risiko dehidrasi akan berkurang. Dengan pemberian zinc selama 10 sampai 14 hari, zinc yang hilang selama diare diganti sepenuhnya dan risiko anak memiliki episode baru diare dalam 2 sampai 3 bulan ke depan dapat berkurang. (1)

Pada pedoman penatalaksanaan diare sebelumnya tidak ada anjuran untuk memberikan zinc, namun pada pedoman penatalaksanaan diare WHO 2005 ada anjuran seperti ini.

Aturan 3 yaitu berikan anak makanan untuk mencegah kurang gizi

Diet bayi yang biasanya harus dilanjutkan selama diare dan ditingkatkan setelahnya. Makanan tidak boleh ditahan dan makanan anak yang biasa tidak boleh diencerkan. pemberian ASI harus dilanjutkan. Tujuannya adalah untuk memberikan makanan yang kaya nutrisipada anak. Sebagian besar anak-anak dengan diare cair mendapatkan kembali nafsu makan mereka setelah dehidrasi diperbaiki, sedangkan orang-orang dengan diare berdarah seringkali nafsu makan tetap buruk sampai penyakitnya sembuh. Anak-anak ini harus didorong untuk mau makan secara normal sesegera mungkin.(1)

Ketika makanan diberikan, gizi yang cukup biasanya diserap untuk mendukung pertumbuhan dan pertambahan berat badan. Makan juga mempercepat pemulihan fungsi usus normal, termasuk kemampuan untuk mencerna dan menyerap berbagai nutrisi. Sebaliknya, pada anak-anak yang dibatasi makannya dan makanan yang diencerkan dapat menurunkan berat badan, menyebabkan diare lebih lama dan lebih lambat memulihkan fungsi usus. (1)

Secara umum, makanan yang sesuai untuk anak dengan diare adalah sama dengan yang diperlukan oleh anak-anak yang sehat. (1)

o Bayi segala usia yang menyusui harus tetap diberi kesempatan untuk menyusui sesering dan selama mereka inginkan. Bayi sering menyusui lebih dari biasanya dan ini harus didukung. (1)

o Bayi yang tidak disusui harus diberikan susu biasa mereka makan (atau susu formula) sekurang-kurangnya setiap tiga jam, jika mungkin dengan cangkir. (1)

o Bayi di bawah usia 6 bulan yang diberi makan ASI dan makanan lain harus diberikan ASI lebih banyak. Setelah anak tersebut sembuh dan meningkatnya pasokan ASI, makanan lain harus diturunkan. (1)

Jika anak usia minimal 6 bulan atau sudah diberikan makanan lunak, ia harus diberi sereal, sayuran dan makanan lain, selain susu. Jika anak di atas 6 bulan dan makanan tersebut belum diberikan, maka harus dimulai selama episode diare atau segera setelah diare berhenti. Daging, ikan atau telur harus diberikan, jika tersedia. Makanan kaya akan kalium, seperti pisang, air kelapa hijau dan jus buah segar akan bermanfaat. (1)

Berikan anak makanan setiap tiga atau empat jam (enam kali sehari). Makan porsi kecil yang Sering, lebih baik daripada makan banyak tetapi lebih jarang. Setelah diare berhenti, dapat terus memberi makanan dengan energi yang sama dan membrikan satu lagi makan tambahan daripada biasanya setiap hari selama setidaknya dua minggu. Jika anak kekurangan gizi, makanan tambahan harus diberikan sampai anak telah kembali berat badan normal-untuk-height. (1)

Aturan 4 Bawa anak ke petugas kesehatan jika ada tanda-tanda dehidrasi atau masalah lainnya

Ibu harus membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak:

• Buang air besar cair sering terjadi

• Muntah berulang-ulang

• Sangat haus

• Makan atau minum sedikit

• Demam

• Tinja Berdarah

• Anak tidak membaik dalam tiga hari.

Pedoman diare yang sebelumnya hanya mempunyai 3 aturan saja. Namun WHO 2005 menambahkan pemberian zinc pada rencana terapi A ini.

2.3.2 Rencana Terapi B: Terapi rehidrasi oral untuk anak-anak dengan dehidrasi ringan-sedang

Jika berat badan anak diketahui maka hal ini harus digunakan untuk menentukan jumlah larutan yang tepat. Jumlah larutan ditentukan dari berat badan (Kg) dikalikan 75 ml. Jika berat badan anak tidak diketahui maka penentuan jumlah cairan ditentukan berdasarkan usia anak. Seperti yang terlihat pada tabel 2.5.

Jumlah Cairan yang Harus Diberikan Dalam 4 Jam Pertama

Usiaa

<>

4 – 11 bulan

12 – 23 bulan

2 – 4 tahun

5 – 14 tahun

> 15 tahun

Berat Badan

<>

5–7.9 kg

8-10.9 kg

11-15.9kg

16-29.9kg

> 30 kg

Jumlah (ml)

200-400

400-600

600-800

800-1200

1200-2200

2200-4000

a Digunakan apabila tidak diketahui berat badan pasien

Tabel 2.5 Pedoman Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa dengan Dehidrasi Sedang(1)

Jika pasien menginginkan lebih banyak oralit, maka dapat diberikan.

Dorong ibu untuk terus menyusui anaknya.

Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak menyusui, jika menggunakan larutan oralit WHO yang lama yang mengandung 90 mmol / L natrium, juga memberi 100-200ml air bersih selama periode ini. Namun, jika menggunakan larutan oralit osmolaritas rendah yang baru mengandung 75mmol / L natrium, hal ini tidak perlu menambah air bersih. (1)

Edema (bengkak) kelopak mata adalah tanda dari over-hidrasi. Jika hal ini terjadi, hentikan penggunaan oralit, tapi dapat diberi ASI atau air putih, dan makanan. Jangan beri diuretik. Bila edema telah hilang, lanjutkan pemberian oralit atau cairan rumah sesuai dengan Rencana Terapi A. (1)

Keluaraga harus diajarkan cara memberikan larutan oralit. Larutan dapat diberikan pada anak-anak menggunakan sendok atau cangkir. Botol minum tidak boleh digunakan. Untuk bayi dapat digunakan pipet atau syringe. Untuk anak <>(1)

Jika tanda-tanda dehidrasi parah telah muncul, terapi intravena (IV) harus dimulai sesuai Rencana Terapi C. (1)

Jika anak masih memiliki tanda-tanda yang menunjukkan dehidrasi beberapa, teruskan terapi rehidrasi oral dengan mengulangi Rencana Terapi B. Pada saat yang sama dimulai pemberian makanan, susu dan cairan lain, seperti yang dijelaskan dalam Rencana Terapi A, dan terus menilai kembali anak. (1)

Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, harus dipertimbangkan rehidrasi telah lengkap. Bila rehidrasi adalah lengkap:

v Turgor kulit normal

v Tidak haus

v Urin

v Anak menjadi tenang, tidak lagi mudah marah dan seringkali tertidur.

Ajarkan ibu cara untuk merawat anaknya di rumah dengan larutan oralit dan makanan seperti pada Rencana Terapi A.(1)

Dengan larutan oralit yang sebelumnya, tanda dehidrasi dapat menetap atau muncul kembali selama pemberian oralit pada 5% anak-anak. Namun dengan larutan oralit osmolaritas rendah yang baru, diperkirakan kegagalan pengobatan sebelumnya dapat berkurang menjadi 3%, atau kurang. (1)

Penyebab kegagalan tersering ialah:

Ø Intake larutan oralit yang kurang (lebih dari 15-20 ml/kg/jam), seperti yang terjadi pada beberapa anak-anak dengan kolera

Ø Tidak cukup asupan larutan oralit karena kelelahan atau kelesuan

Ø Sering terjadi muntah-muntah yang parah. (1)

Anak-anak tersebut harus diberikan larutan oralit dengan selang nasogastric (NG) atau larutan Ringer laktat intravena (IV) (75 ml/kg/4jam), biasanya dilakukan di rumah sakit. (1)

Mulailah untuk memberikan tambahan zinc, seperti dalam Rencana terapi A, segera setelah anak dapat makan setelah 4 jam pertama periode rehidrasi. (1)

Kecuali untuk ASI, makanan tidak boleh diberikan selama empat jam pertama periode rehidrasi. Namun, anak-anak yang terus dalam Rencana Terapi B lebih dari empat jam harus diberikan makanan setiap 3-4 jam seperti yang dijelaskan dalam Rencana terapi A. Semua anak yang lebih tua dari 6 bulan harus diberikan makanan sebelum pulang. Ini membantu untuk menekankan kepada para ibu pentingnya terus makan selama diare. (1)

Perbedaan dari rencana terapi B antara WHO tahun 2005 dan Depkes RI 1999 ialah adanya penambahan zinc pada terapi diare menurut WHO 2005 dan adanya perbedaan untuk menentukan jumlah cairan rehidrasi yang ditentukan berdasarkan usia. Pedoman yang dipakai Depkes RI 1999 ialah :

Tabel 2.6 Pedoman Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa dengan Dehidrasi Sedang berdasarkan Depkes RI 1999(2)

2.3.3 Rencana Terapi C : untuk Pasien dengan Dehidrasi Berat

Pengobatan bagi anak-anak dengan dehidrasi berat adalah rehidrasi intravena cepat, mengikuti Rencana Terapi C. Jika mungkin, anak harus dirawat di rumah sakit. Panduan untuk rehidrasi intravena diberikan dalam tabel 2.7. (1)

Anak-anak yang masih dapat minum, walaupun buruk, harus diberikan oralit secara peroral sampai infus berjalan. Selain itu, ketika anak dapat minum tanpa kesulitan, semua anak harus mulai menerima larutan oralit (sekitar 5 ml/kg/jam), yang biasanya dalam waktu 3-4 jam (untuk bayi) atau 1-2 jam (untuk pasien yang lebih tua). Ini memberikan tambahan dasar dan potasium, yang mungkin tidak dapat secara memadai disediakan oleh cairan infus.

Mulai diberi cairan i.v segera. Bila pasien dapat minum berikan oralit sampai cairan i.v dimulai. Berikan 100 ml/Kg cairan Ringer Laktat (atau cairan normal salin bila ringer laktat tidak tersedia) yang dibagi sebagai berikut:

Tabel 2.7 Jumlah pemberian cairan secara intravena pada pasien dehidrasi berat(1)

Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba.

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam .Bila rehidrasi belum tercapai pencepat tetesan intravena. Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita mengunakan Tabel Pernilaian Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B atau C ) untuk melanjutkan terapi. (1)

Pasien harus dinilai ulang setiap 15-30 menit sampai denyut a. radialis teraba kuat. Setelah itu, pasien harus dinilai ulang setidaknya setiap 1 (satu) jam untuk memastikan bahwa hidrasi membaik. Jika tidak, maka infus harus diberikan lebih cepat.

Lihat dan rasakan untuk semua tanda-tanda dehidrasi:

o Jika tanda-tanda dehidrasi berat masih ada, ulangi infus cairan IV seperti yang diuraikan dalam Rencana terapi C.

o Jika anak membaik (dapat minum), tetapi masih menunjukkan tanda-tanda dari dehidrasi sedang, hentikan infus IV dan berikan larutan oralit selama empat jam, sebagaimana ditetapkan dalam Rencana terapi B.

o Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, ikuti Rencana terapi A. Ingatlah bahwa anak membutuhkan terapi dengan larutan oralit sampai diare berhenti. (1)

Jika fasilitas terapi IV tidak tersedia, tetapi dapat diberikan dalam jangka waktu dekat (yaitu dalam waktu 30 menit), kirimlah anak untuk pengobatan IV segera. Jika anak dapat minum, berikan ibu beberapa larutan oralit dan tunjukkan kepadanya cara untuk memberikannya kepada anaknya selama perjalanan. (1)

Jika terapi IV tidak tersedia di dekatnya, petugas kesehatan yang telah dilatih dapat memberikan larutan oralit menggunakan selang Naso Gastrik, dengan kecepatan 20 ml/kg BB /jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml/kg BB). Jika perut menjadi bengkak, larutan oralit harus diberikan perlahan-lahan sampai menjadi kurang buncit. (1)

Jika tidak bisa menggunakan selang NGT namun anak dapat minum, larutan oralit harus diberikan melalui mulut dengan kecepatan 20 ml/kg BB/jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml / kg berat badan). Jika terlalu cepat, anak dapat muntah berulang. Jika terjadi hal ini, maka memberikan larutan oralit secara lebih lambat sampai muntah mereda. (1)

Anak-anak menerima terapi NGT atau per oral harus dinilai ulang paling sedikit setiap jam. Jika tanda-tanda dehidrasi tidak membaik setelah tiga jam, anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV tersedia. (1)

Kalau tidak, jika rehidrasi maju memuaskan, anak harus dinilai ulang setelah enam jam dan keputusan pada perawatan lebih lanjut dibuat seperti yang dijelaskan di atas untuk terapi IV yang diberikan. (1)

Jika tidak ada fasilitas NGT dan tidak dapat dilakukan secara peroral, anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV atau NGT tersedia. (1)

Pada rencana terapi C tidak ada perbedaan antara WHO 2005 dengan pedoman penatalaksanaan diare di Indonesia saat ini.

2.3.4 Gangguan Elektrolit

2.3.4.1 Hipernatremia

Beberapa anak diare terjadi dehidrasi hipernatraemia, terutama ketika diberi minuman yang hipertonik karena mengandung gula yang berlebihan (misalnya minuman ringan) atau garam. Ini menarik air dari jaringan dan darah anak ke dalam usus, menyebabkan konsentrasi natrium dalam cairan ekstra-selular meningkat. Jika zat terlarut dalam minuman ini tidak sepenuhnya terserap, air tetap berada dalam usus, dan menyebabkan diare osmotik. (1)

2.3.4.2 Hiponatremia

Anak-anak diare yang kebanyakan minum air, atau air minum yang mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia (Na serum <130>(1)

2.3.4.3 Hipokalemia

Penggantian yang inadekuat dari kehilangan kalium selama diare dapat menyebabkan berkurangnya kalium dan hipokalemia (serum K + <3>(1)

2.4 Penatalaksanaan Pasien Tersangka Kolera

Kolera dibedakan dengan diare akut penyebab lain dalam tiga cara:

• Terjadi dalam wabah besar yang melibatkan anak-anak dan orang dewasa

• Diare cair yang banyak, dengan cepat mengarah ke dehidrasi berat dengan syok hipovolemik

• Untuk kasus-kasus dehidrasi berat antibiotik yang tepat dapat mempersingkat durasi penyakit. (1)

Pengobatan awal dehidrasi dari kolera mengikuti rencana terapi dehidrasi seperti yang sudah dijelaskan. Untuk pasien dengan dehidrasi berat dan shock, infus intravena harus diberikan segera untuk memulihkan volume darah, dan perbaikan dinilai dari tekanan darah yang normal dan denyut nadi radial yang kuat. (1)

Biasanya, orang dewasa dengan berat 50 kg dan dengan dehidrasi berat akan memiliki defisit cairan kira-kira 5 (lima) liter. Dari jumlah ini, 2 (dua) liter harus diberikan dalam waktu 30 menit, dan sisanya dalam waktu tiga jam. (1)

Dengan kolera, dibutuhkan oralit dalam jumlah besar yang diperlukan untuk mengganti kehilangan akibat diare setelah dehidrasi dikoreksi. Jumlah kehilangan cairan melalui diare sangat banyak dalam 24 jam pertama, pada pasien dengan dehidrasi berat. Selama periode ini, rata-rata kebutuhan cairan pasien sepertiadalah 200 ml/kgBB, tapi beberapa memerlukan 350 ml/kg atau lebih. Pada pasien yang berkelanjutan diarenya biasanya membutuhkan terapi pemeliharaan intravena menggunakan larutan Ringer laktat dengan menambahkan kalium klorida. Tambahan kalium juga dapat diberikan bersamaan dengan oralit segera setelah pasien dapat minum. (1)

Setelah rehidrasi, pasien harus dinilai ulang untuk mengetahui tanda-tanda dehidrasi sekurang-kurangnya setiap 1-2 jam, dan dilakukan lebih sering jika diare terjadi terus-menerus dan banyak. Jika tanda-tanda dehidrasi muncul kembali, larutan oralit harus diberikan lebih cepat. Jika pasien menjadi lelah, sering muntah atau distensi perut, larutan oralit harus dihentikan dan rehidrasi harus diberikan secara IV menggunakan larutan Ringer laktat (50 ml/kg dalam tiga jam), dengan menambahkan kalium klorida. (1)

Semua kasus dugaan kolera dengan dehidrasi berat harus diberi antimikroba oral yang efektif untuk Vibrio cholerae di daerah (Tabel 2.8). Hal ini dapat mengurangi volume total kehilangan cairan, menyebabkan diare berhenti dalam waktu 48 jam. Dosis pertama harus diberikan segera setelah muntah berhenti, yang biasanya 4-6 jam setelah memulai terapi rehidrasi. (1)

Penatalaksanaan diare yang disebabkan Vibrio cholerae hampir sama dalam pemberian antibiotik pilihan namun ada perbedaan dimana cotrimosazol tidak lagi digunakan pada pedoman yang baru, dan digantikan oleh eritromycin. (4)

2.5 Penatalaksanaan Diare Akut Berdarah

Selain itu, mereka harus dirawat selama tiga hari dengan ciprofloxacin, atau selama lima hari dengan antimikroba oral lainnya yang sensitif terhadap Shigella. Hal ini karena Shigella menyebabkan episode diare berdarah pada anak-anak, dan hampir semua episode parah. Sangat penting menentukan sensitivitas strain lokal Shigella, karena sering terjadi resistensi antimikroba dan pola resistensi tidak dapat diprediksi. Antimikroba yang tidak efektif untuk pengobatan Shigellosis, tidak boleh diberikan untuk mengobati Shigellosis. Baru-baru ini direkomendasikan bahwa asam nalidixic tidak boleh lagi digunakan untuk pengelolaan infeksi Shigella. (1)

Tabel 2.8 Antibiotik yang Digunakan Untuk Mengobati Penyebab Diare

Penyebab

Antibiotik Pilihan

Alternatif

Kolera

Doxycycline

Dewasa: 300 mg sekali

atau

Tetracycline

Anak-anak: 12.5 mg/kg

4 kali per hari x 3 hari

Dewasa: 500 mg

4 kali per hari x 3 hari

Erythromycin

Anak-anak: 12.5 mg/kg

4 kali per hari x 3 hari

Dewasa : 250 mg

4 kali per hari x 3 hari

Disentri Shigella

Ciprofloxacin

Anak: 15 mg/kg

2 kali per hari x 3 hari

Dewasa: 500 mg

2 kali per hari x 3 hari

Pivmecillinam

Anak-anak: 20 mg/kg

4 kali per hari x 5 hari

Dewasa: 400 mg

4 kali per hari x 5 hari

Ceftriaxone

Anak-anak: 50-100 mg/kg

1 kali per hari IM x 2 to 5 hari

Amobiasis

Metronidazole

Anak-anak: 10 mg/kg

3 kali per hari x 5 hari (10

hari pada kasus berat)

Dewasa: 750 mg

3 kali per hari x 5 hari (10

hari pada kasus berat)

Giardiasis

Metronidazole d

Anak-anak: 5 mg/kg

3 kali per hari x 5 hari

Dewasa: 250 mg

3 kali per hari x 5 hari

Diare Berdarah pada Anak

Malnutrisi berat ?

Berikan Antimikroba untuk Shigellab

Mulai dehidrasi, usia <>

Berikan antimikroba kedua untuk shigellab

Membaik dalam 2 hari ?

Rujuk ke rumah sakit ?

Rujuk ke RS

Selesaikan pengobatan dalam 3 hari

Membaik dalam 2 hari ?

Rujuk ke RS

Selesaikan pengobatan dalam 3 hari

Rujuk ke RS atau obati amoebiasisc

Ya

Ya

Ya

Ya


Bagan 2.1 Pengelolaan rawat jalan diare berdarah pada anak-anak di bawah usia 5 tahuna(1)

a Pengobatan juga harus mencakup (i) terapi rehidrasi oral untuk mengobati atau mencegah dehidrasi, dan (ii) teruskan makan,termasuk menyusui.

b Penggunaan antimikroba oral efektif untuk Shigella. Cukup memberikan antimikroba untuk 3 sampai 5 hari.

c Jika E. histolytica trophozoites terlihat pada pemeriksaan faeses, pengobatan amoebiasis harus diberikan.

2.5.1 Amobiasis

Amoebiasis merupakan penyebab yang jarang untuk diare cair berdarah pada anak-anak, insidensinya kurang dari 3%. Anak-anak dengan diare berdarah tidak boleh diobati amobiasis secara rutin. Pengobatan tersebut dilakukan jika pemeriksaan mikroskopis faeses ditemukan tropozoit dari E. histolytica yang mengandung sel-sel darah merah. Pengobatan antiamoeba dapat dilihat pada Tabel 2.8. (1)

Tidak ada perbedaan antara penatalaksanaan amoebiasis pada pedoman penatalaksanaan diare Indonesia saat ini dengan WHO tahun 2005.

2.6 Penatalaksanaan Diare Persisten

Diare dengan atau tanpa darah yang dimulai secara akut dan berlangsung selama paling tidak 14 hari. Biasanya berhubungan dengan penurunan berat badan dan sering dengan infeksi non intestinal. Diare persisten hampir tidak pernah terjadi pada anak yang diberi ASI eksklusif. Anak-anak yang menderita diare persisten seringkali sudah malnutrisi sebelum diare. (1)

Tujuan pengobatannya yaitu mengembalikan berat badan dan fungsi normal usus. Terapi diare persisten meliputi :

· Cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi sesuai dengan rencana terapi A, B,dan C.

· Nutrisi agar tidak memperparah diare

· Suplemen vitamin dan mineral, termasuk pemberian zinc untuk 10-14 hari

· Antimikroba untuk mengobati infeksi.

Sebagian besar anak-anak dapat diobati dirumah dengan pengawasan yang ketat untuk memastikan adanya perbaikan. Namun, beberapa harus dirawat di rumah sakit, sampai kondisinya stabil, diarenya berhenti dan berat badannya naik. Ini termasuk : (1)

Ø Anak dengan infeksi serius, seperti pneumonia atau sepsis

Ø Anak dengan tanda dehidrasi

Ø Bayi usia <>

Pengobatan rutin diare persisten dengan antimikroba tidak efektif dan tidak seharusnya diberikan. Beberapa, menderita infeksi usus atau non usus yang membutuhkan terapi antimikroba. Diare persisten tidak akan membaik jika penyebab infeksi belum diketahui dan diobati dengan benar. (1)

Setiap anak dengan diare persisten harus diperiksa adanya infeksi non usus, seperti pneumonia, sepsis, Infeksi Saluran Kemih, dan otitis media. Pengobatan penyakit-penyakit tersebut harus sesuai dengan pedoman standar. Sedangkan pengobatan untuk infeksi ususnya harus diobati setelah diketahui penyebab dari infeksinya setelah dilakukan pemeriksaan faeses, dan diobati sesuai dengan Tabel 2.8.(1)

Infeksi yang didapat dirumah sakit seringkali terjadi. Penyakit-penyakit ini seperti pneumonia, diare karena rotavirus, kolera, dan lainnya. Infeksi yang didapat di rumah sakit harus dicurigai bila terdapat lesu dan sulit makan atau minum namun bukan karena dehidrasi, atau terjadi demam, batuk, diarenya memburuk atau tanda penyakit lain yang serius dalam 2 hari setelah dirawat. Pengobatannya harus sesuai dengan pedoman standar. (1)

2.6.1 Memberikan Nutrisi yang Cukup

Ini merupakan pengobatan yang esensial bagi anak dengan diare persisten. Pasien yang diobati di rumah harus diobati dengan diet yang cukup sesuai usianya, namun dengan kadar laktosa yang dibatasi. Anak yang diobati di rumah sakit membutuhkan diet yang khusus sampai diarenya reda dan berat badannya naik. Tujuannya yaitu 110 kalori/Kg/hari. (1)

Mengobati Pasien di Rumah(1)

o Lanjutkan ASI

o Jika yoghurt tersedia, berikan pada anak menggantikan susu hewan yang biasa diberikan pada anak, yoghurt dengan kadar laktosa yang rendah lebih mudah ditoleransi. Jumlahnya 50 ml/KgBB/hari. Dapat dicampur dengan sereal anak.

o Berikan makanan lain pada anak sesuai aturan 3 rencana terapi A.

o Memberikan makanan kecil yang sering, minimal 6 (enam) kali per hari.

Makanan untuk Rumah Sakit(1)

Lanjutkan ASI sebanyak anak mau. Makan lainnya harus diberikan setidaknya setelah 4-6 jam setelah rehidrasi dimulai mengikuti rencana terapi B dan C.

Anak di bawah 6 bulan

v Lanjutkan ASI. Dorong ibu untuk memberikan ASI

v Jika susu hewan harus diberikan maka gantilah dengan yoghurt yang diberikan dengan menggunakan sendok, dengan kadar laktosa yang rendah atau tidak ada.

Bayi yang lebih besar atau anak-anak

Gunakan standar diet menggunakan bahan-bahan lokal. Ada dua contoh diet. Diet yang pertama mengandung laktosa yang rendah. Kedua, untuk anak-anak yang tidak membaik dengan diet yang pertama, tidak mengandung laktosa dan rendah tepung.(1)

Diet pertama: rendah laktosa

Diet ini harus dimulai secepatnya setelah anak dapat makan dan diberikan 6 (enam) kali per hari. Beberapa anak membutuhkan NGT pada awalnya. Diet ini menyediakan 83 Kkal/100g, 3,7 g laktosa/KgBB/hari dan 11% kalori seperti protein : (1)

ü Susu rendah lemak 11g (atau 85 ml)

ü Nasi 15 g (nasi yang belu dimasak)

ü Minyak sayur 3,5 g

ü Gula pasir 3 g

ü Air matang 200 ml

Dengan diet ini, 130ml/Kg menyediakan 110Kkal/Kg. (1)

Diet Kedua : Bebas laktosan rendah tepung

Hampir 65% anak-anak membaik setelah diberikan diet pertama. Namun bagi anak-anak yang tidak sembuh maka dapat diberikan diet yang kedua ini. (1)

ü Telur 64g

ü Nasi 3 g

ü Minyak sayur 4 g

ü Glukosa 3 g

ü Air matang 200ml

Dengan diet ini, 145 ml/Kg menyediakan 11 kal/Kg. (1)

2.6.2 Suplemen Multivitamin dan Mineral

Anak-anak degan diare persisten haru menerima tambahan gizi berupa multivitamin dan mineral setiap hari untuk 2 (dua) minggu. Harus mencakup sebagian besar vitamin dan mineral meliputi anjuran dosis harian dan diberikan minimal 2 (dua) kali sehari, yaitu : (1)

· Asam folat 50 ug

· Zinc 10 mg

· Vitamin A 400 ug

· Tembaga 1 mg

· Magnesium 80 mg

2.6.3 Evaluasi Respon Terhadap Pengobatan

Anak-anak yang Diobati di Rumah Sendiri

Anak harus dievaluasi setelah 7 hari, atau saat diare memburuk atau saat timbulnya masalah lain. Pada penderita yang berat badannya naik dan diare kurang dari 3 (tiga) kali perhari, dianjurkan mendapat diet secara normal kembali. Mereka yang berat badannya tidak meningkat atau pada pasien diare yang tidak membaik harus dirujuk kerumah sakit. (1)

Anak-anak yang Diobati di Rumah Sakit

Penderita diare persisten harus diperiksakan setiap hari, hal-hal yang diperiksa ialah berat badan, tempertur, intak makanan, dan jumlah diare. (1)

Pengobatan yang berhasil akan menunjukkan intak makanan yang cukup, berat badan meningkat, jumlah diare yang sedikit, dan demam turun. (1)

Kegagalan diet disebabkan karena :

§ Peningkatan frekuensi diare (biasanya > 10 kali per hari), sering ditandai dengan munculnya tanda dehidrasi, segera setelah diet baru diberikan.

§ Kegagalan untuk mendapatkan berat badannya kembali dalam 7 (tujuh) hari.

Diet pertama harus diberikan dalam 7 (tujuh) hari, kecuali terjadi kegagalan diet yang muncul lebih awal, sehingga hentikan diet pertama dan berikan diet kedua untuk 7 (tujuh) hari. (1)

Sebagaian besar tujuan dari terapi diare persisten adalah sama, namun pada pedoman WHO tahun 2005 lebih detil menjelaskan tentang tujuan dari masing-masing terapi, seperti terapi gizi. Terapi gizi pada pedoman penatalaksanaan diare WHO tahun 2005 dijelaskan secara terpisah antara terapi di rumah sendiri dan di rumah sakit, dan juga dijelaskan mengenai diet rendah laktosa pertama dan diet bebas laktos kedua.

2.7 Penatalaksanaan Diare Dengan Malnutrisi Berat

Status hidrasi sulit dinilai disebabkan sering tampak dalam keadaan yang normal. Turgor kulit muncul pada anak-anak dengan marasmus yang tidak memiliki lemak subkutan, mata tampak cekung. hilangnya turgor kulit dapat ditutupi oleh edema pada anak kwashiorkor. Sehingga tanda-tanda yang dapat dinilai ialah : kemauan untuk minum, lesu, kedinginan, dan kelembaban ekstrimitas, kelemahan dari a. radialis, dan urin output yang sedikit (tanda dehidrasi berat). Pada anak dengan malnutrisi berat sering tidak mungkin untuk membedakan antar dehidrasi sedang dan berat. (1)

Sulit juga untuk membedakan dehidrasi berat dengan syok septik, karena kondisi keduanya tampak hipovolemi dan terjadi penurunan tekanan darah. Salah satu tanda yang penting untuk membedakan dengan dehidrasi berat ialah adanya diare cair. Anak dengan malnutrisi berat dengan tanda dehidrasi berat namun tanpa riwayat diare cair harus diobati sebagai pasien dengan syok septik. (1)

2.7.1 Penatalaksanaan Dehidrasi

Pasien harus dirawat d rumah sakit. Rehidrasi diberikan peroral, jika sulit maka dapat menggunakan NGT. Infus secara IV mudah menimbulkan overhidrasi dan gagal jantung, hanya digunakan pada saat syok saja. (1)

Rehidrasi oral dilakukan perlahan-lahan, memberikan 70-100ml/Kg selama 12 jam. Mulai berikan 10 ml/Kg/jam selama 2 (dua) jam pertama. Dapat diteruskan atau dikurangi sesuai dengan kehilangan cairan lewat diare dan kehausan anak. Meningkatnya timbulnya edema menandaka overhidrasi. Cairan diberikan untuk menjaga hidrasi setelah dehidrasi dikoreksi, dan harus berdasarkan jumlah kehilangan cairan, sesuai rencana terapi A. (1)

Larutan oralit lengkap tidak boleh diberikan peroral atau melalui NGT karena terlalu banyak mengandung natrium dan sedikit kalium. Sehingga harus diberikan dengan cara lain, yaitu ketika menggunakan larutan oralit baru yang mengandung 75 mEq/l natrium : (1)

ü Bagi satu paket larutan oralit ke dalam 2 (dua) liter air bersih

ü Tambahkan 45 ml larutan kalium klorida (dari larutan berisi 100 g KCl/L)

ü Tambahkan dan bagi 50g sukrosa.

Larutan ini menyediakan natrium yang lebih sedikit (37.5 mmol/l), lebih banyak kalium (40 mmol/L) dan tambahan gula (25g/l), dimana efektif pada anak diare dengan malnutrisi berat. (1)

2.7.2 Memberi Makan

Ibu harus memberikan ASI dan makanan tambahan lainnya pada anak mereka, yang dimulai seceptnya, dalam 2-3 jam setelah rehidrasi dimulai. Makanan harus diberikan setiap 2-3 jam sekali siang dan malam. (1)

Diet awal diberikan sejak awal sampai nafsu makan anak kembali normal. Beberapa anak makan dengan baik sejak awal terapi namun banyak penderita mendapatkan nafsu makannya kembali setelah 3-4 hari, setelah infeksi diobati. Diet mengandung 75 Kkal/100ml dan meliputi : (1)

Ø Bubuk skim milk 25 gram

Ø Minyak sayur 20 gram

Ø Gula 60 gram

Ø Bubuk nasi 60 gram

Ø Air bersih 1000 ml

Kombinasikan resep dan rebus selama 5 (lima) menit untuk memasak sereal. Anak harus menerima 130 ml/Kg/hari. Bagi anak yang tidak dapat terpenuhi kebutuhan dietnya harus diberikan menggunakan NGT dibagi dalam 6 (enam) kali pemberian.

2.7.3 Vitamin, Mineral, dan Garam

Zat di bawah ini harus ditambahkan setiap 2 (dua) liter cairan yang dijelaskan di atas.

KCl 3.6 g

K3 sitrat 1.3 g

MgCl2.6H2O 1.2 g

Zn asetat.2H20 130 mg

CuSO4.7H2O 22 mg

NaSeO4.10H2O 0.44 mg

KI 0.20 mg

Vitamin A diberikan sesuai dengan bagian 2.8.2.

2.7.4 Antimikroba

Semua anak malnutrisi harus menerima antibiotik spektrum luas, seperti gentamicin dan ampicillin, untuk beberapa hari setelah dimasukkan ke RS. Kombinasi ini atau kombinasi lainnya yang berspektrum luas harus diberikan kepada anak dengan tanda syok septik. Anak harus dicek setiap hari untuk infeksi lain dan kemudian diobati.(1)

Perbedaan dari pedoman penetalaksanaan diare Depkes RI tahun 1999 dan WHO tahun 2005 hampir sama, seperti dari penatalaksanaan dehidrasi, pemberian gizi pada anak, vitamin dan mineral, juga antimikroba.

2.8 Masalah Lain yang Terkait Dengan Diare

2.8.1 Demam

Demam pada anak diare dapat disebabkan oleh infeksi lain (misalnya pneumonia, bakteremia, ISK atau otitis media). Anak-anak kecil mungkin juga demam karena dehidrasi. Kehadiran demam seharusnya mendorong pencarian penyebab infeksi lain. Hal ini penting terutama bila demam tetap ada setelah seorang anak telah sepenuhnya terrehidrasi. (1)

Anak-anak dengan demam tinggi (39 ° C atau lebih) harus ditangani segera dengan menurunkan suhunya. Cara terbaik dilakukan dengan mengobati setiap infeksi dengan antibiotik yang sesuai serta antipiretik (misalnya parasetamol). menurunkan demam juga meningkatkan nafsu makan dan mengurangi iritasi. (1)

2.8.2 Defisiensi Vitamin A

Diare mengurangi penyerapan, dan meningkatkan kebutuhan, vitamin A. Pada daerah penyimpanan vitamin A seringkali rendah, anak-anak dengan diare akut atau diare persisten dapat dengan cepat terbentuk lesi kekurangan vitamin A pada mata yaitu xerophthalmia dan bahkan menjadi buta. (1)

Pada daerah seperti ini, anak-anak diare harus diperiksa secara rutin adanya kekeruhan kornea dan lesi conjunctiva (Bitot's spot). Jika terdapat salah satu, vitamin A per oral harus diberikan sekaligus dan pada hari berikutnya: 200 000 unit/dosis untuk usia 12 bulan sampai 5 tahun, 100 000 unit untuk usia 6 bulan sampai 12 bulan, dan 50 000 unit untuk usia kurang dari 6 bulan. Anak-anak dengan malnutrisi tanpa adanya lesi pada mata dan adanya riwayat campak dalam sebulan terakhir harus diberikan terapi yang sama. Ibu juga harus diajarkan secara rutin untuk memberikan anak-anak mereka makanan yang kaya karoten, ini termasuk buah-buahan berwarna kuning atau oranye dan sayuran berdaun hijau gelap. Jika mungkin, telur, hati, atau lemak susu juga harus diberikan. (1)

2.9 Obat Antimikroba dan Obat "antidiare"

2.9.1 Obat Antimikroba

Antimikroba jangan diberikan secara rutin. Karena sulit untuk membedakan antara episode yang secara klinis berespon, seperti diare yang disebabkan enterotoxic E. coli, dengan penyebab lain yang tidak berespon terhadap antimikroba, seperti rotavirus atau Cryptosporum. Bahkan untuk infeksi yang berespon secara potensial, memilih antimikroba yang selektif membutuhkan pengetahuan tentang sensitivitas dari agen penyebab diare, dan informasi tentang ini biasanya sulit didapat. Lebih lagi, penggunaan anti mikroba menambah biaya pengobatan, dan berisiko menimbulkan efek samping dan meningkatkan resistensi bakteri. (1)

Antibiotik diketahui hanya berguna bagi diare berdarah (mungkin shigelosis), suspek kolera dengan dehidrasi berat, dan infeksi non intestinal serius seperti pnemunia. Sedangkan obat antiprotozoa jarang sekali diindikasikan. (1)

2.9.2 Obat Antidiare

Obat “anti diare”, walaupun sering digunakan, tidak memiliki manfaat praktis dan tidak pernah diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak-anak. Beberapa dari oabat-obat ini berbahaya. Produk dalam kategori ini meliputi:

Adsorbents (misalnya kaolin, attapulgite, smectite, arang aktif, cholestyramine). Obat ini dipromosikan untuk perawatan diare dengan cara mengikat dan menonaktifkan racun bakteri atau zat lain yangmenyebabkan diare, dan obat ini dianggap untuk "melindungi" mukosa usus. Namun, Tidak ada bukti nilai praktis dalam pengobatan rutin diare akut pada anak-anak. (1)

Obat-obatan antimotilitas (misalnya loperamide hidroklorida, diphenoxylate dengan atropin, tingtur opium, mengandung kapur barus tingtur opium, obat penghilang rasa sakit, kodein). Obat-obatan ini yaitu opiat atau seperti opiat dan inhibitor motilitas usus lain dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa. Namun, obat ini tidak memperkecil volume tinja pada anak-anak. Selain itu, mereka dapat menyebabkan ileus paralitik yang parah, yang dapat berakibat fatal, dan mereka mungkin memperpanjang infeksi dengan menunda menghilangkan organisme penyebab. Sedasi mungkin dapat terjadi pada dosis terapi biasa dan keracunan sistem saraf pusat telah dilaporkan untuk beberapa obat. Tidak satu pun dari agen ini harus diberikan bayi atau anak-anak dengan diare. (1)

Bismut subsalisilat. Bismut subsalisilat mengurangi jumlah diare dan keluhan diare travellers pada orang dewasa. Ketika diberikan setiap empat jam, dilaporkan terjadi penurunan diare pada anak-anak dengan diare akut sekitar 30%. Namun, pengobatan ini jarang dipraktekan. (1)

Kombinasi obat-obatan. Banyak produk menggabungkan adsorbents, antimikroba, obat antimotilitas obat. Produsen dapat mengklaim bahwa formulasi ini sesuai untuk berbagai penyakit diare, namun, obat kombinasi ini tidak rasional serta mempunyai biaya dan efek samping yang jauh lebih tinggi. Sehingga obat-obat seperti ini tidak diperbolehkan untuk diare pada anak-anak. (1)

2.9.3 Obat Lainnya

Antiemetik. Obat-obatan ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine, dapat menyebabkan sedasi yang dapat mengganggu pemberian oralit. Untuk alasan ini antiemetik tidak boleh diberikan kepada anak-anak dengan diare. Terlebih lagi, muntah akan berhenti bila anak sudah terrehidrasi. (1)

Stimulan jantung. Syok yang terjadi pada diare akut disebabkan oleh dehidrasi dan hipovolemia. Terapi yang benar yaitu IV yang cepat diimbangi dengan infus larutan elektrolit yang seimbang. Penggunaan stimulan jantung vasoactif dan obat-obatan (misalnya adrenalin, nikotinamida) tidak pernah diindikasikan. (1)

Darah atau plasma. Darah, plasma atau plasma sintetik ekspander tidak pernah diindikasikan untuk anak-anak dengan dehidrasi karena diare. Anak-anak ini memerlukan penggantian kehilangan air dan elektrolit. Namun, perawatan ini digunakan, untuk pasien dengan hipovolemia karena syok septik. (1)

Steroid. Steroid tidak memiliki manfaat dan tidak pernah diidikasikan. (1)

Obat pencahar. Obat ini dapat membuat diare dan dehidrasi semakin parah, obat-obat ini tidak boleh digunakan. (1)

2.10 Pencegahan Diare

Pengobatan penyakit diare sangat efektif dalam mencegah kematian, tetapi tidak memiliki dampak pada insidensi diare. Staf kesehatan yang bekerja di fasilitas perawatan untuk mengajar anggota keluarga dan memotivasi mereka tentang langkah-langkah pencegahan. Ibu dari anak-anak yang dirawat karena diare cenderung sangat menerima pesan-pesan tersebut. Untuk menghindari kelebihan informasi yang didapatkan ibu, yang terbaik adalah dengan menekankan hanya satu atau dua saja dari poin-poin berikut, memilih yang paling sesuai untuk ibu dan anaknya. (1)

2.10.1 Air Susu Ibu

Selama 6 bulan pertama kehidupan, bayi harus mendapatkan ASI eksklusif. Ini berarti bahwa bayi yang sehat harus diberi ASI dan tidak boleh menerima makanan atau cairan lainnya, seperti air, teh, jus, sereal minuman, susu hewan atau formula. Bayi dengan ASI eksklusif sangat kecil kemungkinannya untuk mendapatkan diare atau meninggal karena diare daripada bayi yang tidak mendapatkan ASI atau ASI sebagian. Menyusui juga melindungi terhadap risiko alergi pada awal kehidupan, memberikan jarak dan perlindungan terhadap infeksi selain diare (misalnya pneumonia). Menyusui harus terus diberikan sampai minimal 2 tahun. Cara terbaik untuk praktek adalah dengan meletakkan bayi ke payudara segera setelah lahir dan tidak memberikan cairan lain. (1)

2.10.2 Memperbaiki Cara Mempersiapkan Makanan

Makanan pelengkap biasanya harus dimulai ketika anak berusia 6 bulan. Hal ini dapat dimulai setiap saat setelah berusia 4 bulan. Namun, jika anak tidak tumbuh memuaskan. Memberikan makanan yang baik, memilih makanan bergizi dan menggunakan praktek-praktek yang higienis ketika mempersiapkan makanan. Pilihan makanan pelengkap akan tergantung pola diet lokal dan pertanian, serta pada kepercayaan dan praktek-praktek yang ada. Selain ASI (atau susu hewan), makanan lunak (seperti sereal) harus diberikan. Bila mungkin, telur, daging, ikan dan buah-buahan harus diberikan juga. Makanan lain, seperti kacang-kacangan matang dan sayuran harus diberikan, terutama yang ditambahkan beberapa minyak nabati (5-10 ml / porsi). (1)

2.10.3 Penggunaan Air Bersih

Risiko diare dapat dikurangi dengan menggunakan air bersih yang tersedia dan melindunginya dari kontaminasi. (1)

Keluarga harus:

v Kumpulkan air dari sumber terbersih yang tersedia.

v Tidak mandi, mencuci, atau buang air besar di dekat sumbernya. WC harus ditempatkan lebih jauh 10 meter dan menuruni bukit.

v Jauhkan binatang jauh dari sumber air.

v Mengumpulkan dan menyimpan air ke dalam wadah yang bersih; kosong dan bilas keluar wadah setiap hari, menjaga penyimpanan dengan wadah tertutup dan tidak membiarkan anak-anak atau hewan untuk minum dari tempat tersebut, mengambil air menggunakan gagang yang panjang dengan tujuan agar tangan tidak menyentuh air.

v Masak air yang digunakan untuk membuat makanan atau minuman untuk anak-anak. (1)

2.10.4 Cuci Tangan

Semua agen penyebab diare dapat ditularkan melalui tangan yang telah terkontaminasi oleh feses. Risiko diare secara substansial berkurang jika anggota keluarga melakukan praktek cuci tangan dengan benar. Semua anggota keluarga harus mencuci tangan dengan bersih setelah buang air besar, setelah membersihkan seorang anak yang buang air besar, setelah membuang faeses anak, sebelum menyiapkan makanan, dan sebelum makan. Cuci tangan yang baik memerlukan penggunaan sabun atau pengganti lokal (seperti abu atau tanah), dan air yang cukup untuk mencuci tangan dengan bersih. (1)

2.10.5 Keamanan Makanan

Makanan dapat terkontaminasi oleh penyebab diare pada semua tahapan produksi dan persiapan, termasuk: selama masa pertumbuhan bahan makanan (dengan menggunakan pupuk hewani), di tempat-tempat umum seperti pasar, selama persiapan di rumah atau di restoran, dan setelah terus disiapkan tanpa didinginkan. Masing-masing praktek-praktek keselamatan makanan juga harus ditekankan. Pendidikan kesehatan untuk masyarakat umum harus menekankan pesan-pesan kunci berikut mengenai persiapan dan konsumsi makanan: (1)

o Jangan makan makanan mentah, kecuali rusak buah-buahan dan sayuran yang dikupas dan dimakan langsung.

o Cuci tangan dengan bersih dengan sabun setelah buang air besar dan sebelum menyiapkan makanan atau makan.

o Masak makanan sampai panas.

o Makanlah makanan saat itu masih panas, atau panaskan secara menyeluruh sebelum makan.

o Cuci dan keringkan semua peralatan memasak setelah digunakan.

o Jauhkan makanan yang dimasak dan peralatan bersih secara terpisah dari makanan mentah dan alat-alat yang berpotensi terkontaminasi.

o Lindungi makanan dari lalat terbang.

2.10.6 Penggunaan Jamban dan Pembuangan Kotoran yang Aman

Sebuah lingkungan yang tidak sehat memberikan kontribusi terhadap penyebaran penyebab diare. Karena patogen yang menyebabkan diare diekskresikan ke dalam kotoran orang yang terinfeksi atau hewan, pembuangan kotoran yang tepat dapat memotong penyebaran infeksi. Feses dapat mencemari air tempat anak-anak bermain, ibu mencuci pakaian, dan tempat sumber air untuk pemakaian keperluan rumah tangga. Setiap keluarga harus mempunyai jamban yang bersih dan berfungsi dengan baik. Jika tidak tersedia, keluarga harus buang air besar di tempat yang ditunjuk dan menguburkan kotoran segera. Kotoran anak-anak cenderung mengandung patogen diare, kotoran tersebut harus dikumpulkan segera setelah buang air besar dan dibuang di jamban atau dikubur. (1)

2.10.7 Imunisasi Campak

Imunisasi campak secara substansial dapat mengurangi insiden dan tingkat keparahan penyakit diare. Setiap bayi harus diimunisasi terhadap campak pada usia yang dianjurkan. (1)

BAB IV

KESIMPULAN

Terdapat beberapa perbedaan antara pedoman penatalaksanaan diare antara pedoman dari Depkes RI yang sekarang dipakai di Indonesia dengan pedoman yang direvisi WHO tahun 2005. Perbedaan itu antara lain dibuatnya komposisi oralit yang baru, pemberian zinc dalam pengobatan diare, dan adanya perbedaan rencana terapi B untuk menentukan jumlah cairan rehidrasi yang ditentukan berdasarkan usia, perubahan antibiotik alternatif pada penatalaksanaan diare yang disebabkan Vibrio cholerae, terapi gizi pada penatalaksanaan diare persisten.

DAFTAR PUSTAKA

1. M.K. Bhan, D. Mahalanabis, N.F. Pierce, N. Rollins, D. Sack, M. Santosham. 2005. The Treatment of Diarrhoea A manual for physicians and other senior health workers. Web Site : http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf (25 September 2009)

2. Hery Garna, Emelia Suroto, Hamzah, Heda Melinda D Nataprawira, Dwi Prasetyo. 2005. Diare Akut Dalam: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Olmu Kesehatan Anak Edisi Ke-3. Bandung: Bagian /SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Padjajaran/ RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG. Hal. 271-278 (2)

3. Anonymus: 2009. Dehidrasi. Web site: http://id.wikipedia.org/wiki/Dehidrasi (25 September 2009)(3)

4. 1999. Buku Ajar Diare. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman. Hal. 81,154.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar