Kamis, 15 Juli 2010

REFERAT PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

BAGIAN ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

2010

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) menyumbang sekitar 20-33% dari episode perdarahan saluran cerna. Walaupun secara statistic, LGIB mempunyai frekuensi yang lebih jarang dari perdarahan saluran cerna bagian atas. Setiap tahunnya sekitar 20-27 kasus per 100,000 populasi pada negara-negara barat. LGIB memerlukan perawatan di rumah sakit dan merupakan faktor morbiditas dan mortalitas di Rumah Sakit. 5,6,7

LGIB mencakup gejala yang luas, mulai dari hematochezia ringan sampai perdarahan masif yag disertai shock. LGIB akut didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi baru saja, yang berasal dari distal ligamen Treitz, yang menghasilkan ketidakstabilan tanda vital, dengan tanda-tanda anemia dengan atau tanpa perlu untuk transfusi darah.1,5,6,7,11

LGIB mempunyai angka kematian mulai dari sekitar 10% sampai 20%, dengan pasien lanjut usia (> 60 tahun) dan pasien dengan komorbidnya. LGIB lebih mungkin pada orang tua karena insiden yang lebih tinggi pada diverticulosis dan penyakit pembuluh darah pada kelompok ini. Insiden LGIB lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita.5,6

LGIB dapat disebabkan oleh berbagai keadaan diantaranya adalah diverticulosis, anorectal diseases, carcinomas, inflammatory bowel disease (IBD), dan angiodysplasias. LGIB juga dapat dibagi menjadi massive bleeding, moderate bleeding, dan occult bleeding dimana terdapat perbedaan dengan faktor predisposisi usia pasien, manifestasi klinis serta penyebab terjadinya perdarahan.5,6,7,11

Selain diberikan terapi medikamentosa, penanganan LGIB tidak jarang memerlukan tindakan operatif yang akan dibahas pada bab selanjutnya.5


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definsi dan Insidensi

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari organ traktus gastrointestinalis yang terletak distal dari Ligamentum Treitz yang menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik dan anemia simptomatis 1,11,17,18

Lebih dari 95% sampai 97% kasus, sumber perdarahan berasal dari kolon, sedangkan 3 sampai 5% sisanya berasal dari usus halus, LGIB memegang 15% dari episode perdarahan gastrointestinal. Insidensi LGIB meningkat dengan bertambahnya usia, yang berhubungan dengan lesi yang didapat pada colon sehingga terjadi perdarahan yang berasal dari kolon yaitu pada diverticulosis dan angiodisplasia.1,11

LGIB yang memerlukan perawatan di Rumah Sakit di Amerika adalah sebesar kurang dari 1 %. Penyebab LGIB yang paling sering adalah diverticulosis yaitu sekitar 30-50% dan angiodisplasia sekitar 20-30% dari seluruh kasus. Para ahli juga mengatakan bahwa angiodisplasia dialami lebih sering oleh pasien dengan usia lebih dari 65 tahun.11

Hemorrhoid merupakan penyebab tersering LGIB pada pasien dengan usia kurang dari 50 tahun, tetapi perdarahan biasanya ringan. Penyebab utama LGIB adalah divertikulosis sebesar 33% kasus, diikuti dengan kanker dan polip yaitu sebesar 19 %.11

Menurut penelitian yang dilakukan di RSCM, tingkat kematian karena perdarahan saluran cerna bagian atas juga cukup tinggi hampir mencapai 26%. Penelitian yang dilakukan terakhir di RSCM dari 4.154 endoskopi saluran cerna atau selama 5 tahun (2001-2005) didapatkan 837 kasus dengan perdarahan saluran cerna.19

2.2 Etiologi

Pada studi retrospektif rekam medis yang dilakukan oleh Gayer et al, sekitar 1100 pasien dengan LGIB akut yang mendapatkan terapi bedah, penyebab utama terjadinya LGIB diantaranya adalah diverticulosis (33.5%), hemorrhoids (22.5%), and carcinoma (12.7%). Para ahli juga menemukan bahwa sebagian besar pasien (55.5 %) mengalami hematochezia, yang kemudian diikuti dengan ditemukannya feses yang berwarna merah marun (16.7%) dan melena (11%).1,11

Vernava dan kolega menemukan bahwa pasien dengan LGBI yang memerlukan perawatan di rumah sakit hanya 0.7 % (17,941). Rata-rata usai pasien adalah 64 tahun. Hanya 24 % dari seluruh pasien yang dilakukan colonoscopy, barium enema, dan atau mesenteric angiography diketahui penyebab paling sering dari LGIB adalah diverticular disease (60%), IBD (13%), and anorectal diseases (11%). Walaupun beberapa studi menyebutkan arteriovenous malformation sebagai penyebab tersering, tapi pada studi ini hanya sebesar 3 %.11

Dengan demikian penyebab dari perdarahan saluran cerna bawah pada orang dewasa diantaranya diverticular disease,inflammatory bowel disease,benign anorectal diasease, neoplasia, coagulopathy, dan arteriovenous malformation, yang dapat dilihat pada tabel berikut.1,2,3,4,5,8,9,10,11,18,17

Tabel 2.1 Penyebab LGIB pada orang dewasa dan persentasenya12

LOWER GI HEMORRHAGE IN ADULTS

PERCENTAGE OF PATIENTS

Diverticular disease

-Diverticulosis/diverticulitis of small intestine

-Diverticulosis/diverticulitis of colon

60%

IBD

-Crohn's disease of small bowel, colon, or both

-Ulcerative colitis

-Noninfectious gastroenteritis and colitis

13%

Benign anorectal diseases

-Hemorrhoids

-Anal fissure

-Fistula-in-an

11%

Neoplasia
-Malignant neoplasia of small intestine
-Malignant neoplasia of colon, rectum, and anus

9%

Coagulopathy

4%

Arteriovenous malformations (AVM)

3%

Total

100 &

Sedangkan, penyebab LGIB yang sering pada anak-anak dapat dilihat pada tabel berikut

Tabel 2.2 Penyebab LGIB pada anak-anak dan dewasa muda12

LOWER GI HEMORRHAGE IN CHILDREN & ADOLESCENTS

Intussusception

Polyps and polyposis syndromes
-Juvenile polyps and polyposis
-Peutz-Jeghers syndrome
-Familial adenomatous polyposis (FAP)

IBD
-Crohn's disease
-Ulcerative colitis
-Indeterminate colitis

Meckel diverticulum

Penyebab lain, yang jarang, juga telah ditemukan, diantaranya adalah perdarahan dari diverticulosis usus halus, Dieulafoy lesions pada colon dan usus halus, portal colopathy dengan varices colon dan rectal, endometriosis, solitary rectal ulcer syndrome, dan vasculitides dengan ulserasi usus halus dan kolon, radiation-induced disorders, nonsteroidal anti-inflammatory drug–associated disorder, Osler-Weber-Rendu syndrome, aortoenteric fistula, vasculitis, dan mesenteric ischemia.1,11, 12

Penilaian berat ringannya perdarahan yang diakibatkan dari penyebab-penyebab diatas sangat diperlukan dalam menentukan perlunya terapi operatif.1,12

2.2.1 Divertikulitis

Diverticulosis adalah kondisi yang diperoleh secara umum pada kalangan masyarakat Barat. Sekitar 50% orang dewasa yang lebih tua dari 60 tahun memiliki bukti radiologis dari diverticulosis. Diverticulosis colon merupakan penyebab yang paling umum dari perdarahan saluran cerna bagian bawah, yang bertanggung jawab untuk 40% sampai 55% dari kasus perdarahan dari semua kasus. Divertikula kolon merupakan lesi yang diperoleh secara umum dari usus besar pada perut. Meskipun 40% pasien setelah hidup selama 5 dekade memiliki divertikula, kejadian ini terus meningkat menjadi 80% pada usia kehidupan dekade ke-9. Perdarahan merupakan faktor penyulit sebanyak 3% sampai 5% dari pasien dengan diverticulosis. Dasar anatomi penyebab dari perdarahan ialah pecahnya secara asimetris cabang intramural (di vasa recta) dari arteri marginal pada kubah divertikulum atau pada margin antimesenterikus. Divertikula paling sering terletak pada kolon sigmoid dan kolon descendens. Kemungkinannya disebabkan oleh faktor traumatis lumen, termasuk fecalith yang menyebabkan abrasi dari pembuluh darah, sehingga terjadi perdarahan.

Gambar 2.1 Diagram yang menunjukkan hubungan antara divertikula dan pembuluh darah pada taenia coli5

Perdarahan jarang diakibatkan oleh peradangan diverlikulitis klinis. Perdarahan divertikular berhenti secara spontan pada 90% pasien. Jarang terjadi dilakukannya transfusi lebih dari 4 unit sel darah merah (Packed Red Cells= PRC). Meskipun divertikula colon sebelah kiri lebih umum terjadi, namun perdarahan cenderung lebih umum terjadi pada divertikular kolon kanan. Perdarahan dari lesi kolon kanan dapat lebih banyak dan menghasilkan volume yang lebih besar daripada divertikula sisi sebelah kiri. Setelah terjadinya episode awal pendarahan, perdarahan ulang (rebleeding) mungkin terjadi kembali pada 10% pasien pada tahun pertama, setelah itu, risiko untuk perdarahan ulang (rebleeding) meningkat menjadi 25% setalah 4 tahun. Dengan prevalensi diverticulosis kolon, dan fakta bahwa sebagian besar episode perdarahan cenderung berhenti secara spontan, banyak episode dari perdarahan saluran cerna bagian bawah yang disebabkan diverticulosis kolon dianggap sebagai dugaan, bukan diagnosis definitif. 1,2,5,11,12,13,20

Perdarahan divertikular berasal dari vasa recta yang terletak di submukosa, yang dapat pecah pada bagian puncak atau leher dari divertikulum tersebut. Sampai dengan 20% dari pasien dengan penyakit divertikular mengalami pendarahan. Sebanyak 5% pasien, pendarahan karena penyakit divertikular dapat terjadi secara massif. Perdarahan dari penyakit divertikular berhenti secara spontan pada 80% pasien. Meskipun diverticulosis terjadi pada kolon kiri, sekitar 50% dari perdarahan divertikular berasal dari divertikulum yang terletak proksimal dari fleksura lienalis. Divertikula yang terletak pada sisi kanan dapat mengekspos bagian yang lebih besar dari vasa recta menjadi luka, karena mereka memiliki bagian leher yang lebih luas dan bagian kubah yang lebih besar dibandingkan dengan divertikulum khas pada kolon sisi kiri. 1,2,5,11,12,13,20

Gambar 2.2 A dan B patologi Diverticular Disease5

Gambar 2.3 Double contrast barium enema pada kolon5

Gambar 2.4 Angiografi pada Divertikulosis yang menunjukkan arteri mesenterika inferior dengan perdarahanke colon sigmoid5

2.2.2 Arteriovenous Malformation (Angiodysplasia)

Angiodisplasia bertanggung jawab atas 3% sampai 20% dari kasus perdarahan saluran cerna bagian bawah. Angiodisplasia, yang juga disebut sebagai malformasi arteriovenosa, adalah distensi atau dilatasi dari pembuluh darah kecil pada submukosa saluran pencernaan. Pada pemeriksaan histologis spesimen pembedahan atau otopsi dari angiodisplasia diketahui bahwa mukosa diatasnya sering tipis, dan terjadi erosi dangkal. Angiodisplasia diidentifikasi terjadi pada 1% sampai 2% kasus dari evaluasi otopsi dan terjadi peningkatan jumlah seiring dengan bertambahnya usia pasien. Angiodisplasia dapat terjadi sepanjang saluran pencernaan dan merupakan penyebab paling umum dari perdarahan dari usus kecil pada pasien berusia di atas 50 tahun. 1,13

Angiodisplasia tampak jelas pada kolonoskopi berwarna merah, lesi rata dengan diameter sekitar 2 sampai 10 mm. Lesi tampak seperti bintang, oval, tajam, atau tidak jelas. Meskipun angiografi mampu mengidentifikasi lesi, namun colonoskopi adalah metode yang paling sensitif untuk mengidentifikasi angiodisplasia. Penggunaan meperidin selama kolonoskopi dapat menurunkan kemampuan untuk mengidentifikasi angiodisplasia karena terjadi penurunan aliran darah mukosa. Studi lain telah mengidentifikasi bahwa penggunaan antagonis narkotika dapat meningkatkan ukuran angiodisplasia dan meningkatkan tingkat deteksi. Pada angiografi, angiodisplasia tampak sebagai suatu dilatasi atau distensi, secara perlahan mengosongkan vena atau sebagai malformasi arteri dengan cepat, mengisi vena lebih awal. Lebih dari setengah angiodisplasia terdapat pada lokasi colon kanan, dan pendarahan dari angiodisplasia berhubungan dengan distribusi ini. Angiodisplasia dapat berhubungan dengan kondisi medis, termasuk stadium akhir dari penyakit ginjal, stenosis aorta, penyakit von Willebrand, dan lain-lain. Masih belum jelas apakah hubungan ini mencerminkan kecenderungan perdarahan yang lebih besar pada angiodisplasia dalam kondisi ini atau apakah, sebenarnya, perdarahan angiodisplasia lebih umum terjadi karena penyebab strukturalnya. 1,13

Angiodisplasia usus merupakan malformasi arteri yang terletak di sekum dan kolon ascenden. Angiodisplasia usus merupakan lesi yang diperoleh dan mempengaruhi orang tua berusia lebih dari 60 tahun. Lesi ini terdiri dari kelompok-kelompok pembuluh darah yang berdilatasi, terutama pembuluh darah vena, pada mukosa dan submukosa kolon. Angiodisplasia colon yang diduga terjadi sebagai akibat dari proses yang kronis, intermiten, obstruksi bagian rendah dari submukosa vena sambil mereka menembus lapisan otot dari colon. Temuan karakteristik angiographik meliputi adanya kelompok-kelompok kecil arteri arteri selama tahap penelitian, akumulasi media kontras dalam lempeng vaskular, opacification awal, dan opacification persisten karena keterlambatan pengosongan vena. Jika angiografi mesenterika dilakukan pada saat pendarahan aktif, ekstravasasi media kontras dapat dilihat. 1,13

Tidak seperti pendarahan divertikular, angiodisplasia cenderung menyebabkan pendarahan dengan episode lambat tetapi berulang. Oleh karena itu, pasien dengan angiodisplasia muncul dengan anemia dan episode pingsan. Angiodisplasia yang menyebabkan hilangnya darah dalam jumlah besar jarang didapat. Angiodisplasia dapat dengan mudah diketahui oleh kolonoskopi dengan gambaran potongan kecil berwarna merah dengan ukuran 1.5-2-mm pada mukosa. Pendarahan lesi aktif dapat diobati dengan elektrokoagulasi colonoskopi.1,13

2.2.3 Inflammatory Bowel Disease (IBD)

Macam-macam kondisi peradangan dapat menyebabkan perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut. Perdarahan jarang muncul menjadi tanda, melainkan berkembang dalam perjalanan penyakitnya, dan penyebabnya diduga berdasarkan riwayat pasien. Sampai dengan 20% kasus perdarahan saluran cerna bagian bawah akut disebabkan oleh salah satu kondisi peradangan. Kebanyakan pendarahan berhenti secara spontan atau dengan terapi spesifik pada penyebabnya. 1,11,12,20

Perdarahan merumitkan jalannya kolitis ulserativa hingga 15% kasus. Kolektomi darurat pada kasus pendarahan terus-menerus terjadi sebanyak 6% sampai 10% dari kolektomi darurat bedah pada pasien dengan penyakit ini. Penyakit Crohn, cenderung kurang menyebabkan perdarahan colon dan terjadi pada sekitar 1% dari pasien dengan kondisi ini. Penyebab infeksi meliputi Escherichia coli, tifus, sitomegalovirus, dan Clostridium difficile. Cedera radiasi paling umum terjadi pada rectum setelah radioterapi panggul untuk prostat atau keganasan ginekologi. Pendarahan biasanya terjadi 1 tahun setelah pengobatan radiasi, tetapi dapat juga terjadi hingga 4 tahun kemudian. Pasien dengan imunosupresi atau mempunyah immunodeficiency syndrome (AIDS) beresiko terjadinya perdarahan saluran cerna bagian bawah karena penyebab yang unik. Sitomegalovirus adalah penyebab paling umum; sarcoma Kaposi’s, histoplasmosis, dan perianal fistula dan fissures juga menjadi masalah dan lebih cenderung terjadi perdarahan pada pasien dengan trombositopenia akibat AIDS. 1,2,7,20

Perdarahan masif karena IBD jarang terjadi. Colitis menyebabkan diare berdarah pada banyak kasus. Pada hingga 50% pasien dengan kolitis ulserativa, perdarahan gartointestinal bagian bawah ringan-sedang muncul, dan sekitar 4% pasien dengan kolitis ulserativa terjadi perdarahan yang masif. 1,12

Perdarahan saluran cerna bagian bawah pada pasien dengan penyakit Crohn’s jarang terjadi, tidak seperti pada pasien dengan kolitis ulserativa, hanya 1-2% pasien dengan penyakit Crohn’s terjadi perdarahan yang masif. Pada sumber lain mengatakan hanya kurang dari 1% pasien saja. Walaupun begitu, kejadian tersebut membutuhkan operasi darurat. Frekuensi perdarahan pada pasien dengan penyakit Crohn’s, lebih umum terjadi secara signifikan dengan adanya keterlibatan kolon dibandingkan dengan hanya keterlibatan usus kecil saja. 1,726,12,20

Kolitis iskemik, merupakan bentuk yang paling umum dari cedera iskemik pada sistem pencernaan, sering melibatkan daerah batas air (watershed), termasuk fleksura lienalis dan rectosigmoid junction. Pada kebanyakan kasus, faktor presipitasinya tidak dapat diketahui. Iskemia kolon merupakan penyakit pada orang tua lanjut usia dan umumnya terjadi setelah dekade keenam pasien. Iskemia menyebabkan peluruhan mukosa dan peluruhan ketebalan parsial dinding kolon, edema, dan pendarahan. Kolitis iskemik tidak berhubungan dengan kehilangan darah yang signifikan atau hematochezia, walaupun sakit perut dan diare berdarah adalah manifestasi klinis yang utama. 1,12

Gambar 2.5 Gambaran Radiologis usus halus yang menunjukkan Crohn’s disease dengan striktur jejunum6

2.2.4 Benign Anorectal Disease

Penyakit anorektal jinak (misalnya, hemorrhoid, fissure ani, fistula anorektal) dapat menyebabkan perdarahan rektum intermiten. Pendarahan anus yang masif disebabkan penyakit anorektal jinak juga telah dilaporkan. Tinjauan database VA menunjukkan bahwa 11% dari pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah terjadi dari penyakit anorektal. Pasien yang memiliki varises rektum dengan hipertensi portal dapat membuat pendarahan masif saluran cerna bagian bawah tanpa rasa sakit, sehingga pemeriksaan awal anorectum menjadi penting. Jika diketahui terjadi pendarahan aktif, mengobatinya harus agresif. Perhatikan bahwa penemuan penyakit anorektal jinak tidak mengenyampingkan kemungkinan pendarahan yang lebih proksimal dari saluran cerna bagian bawah.1,3,10,12

Hemorrhoid biasanya dicatat pada pemeriksaan fisik lebih dari separuh pasien dengan perdarahan saluran cerna bawah. Kurang dari 2% perdarahan disebabkan oleh lesi ini. Kecuali tanda tegas perdarahan yang jelas pada anoscopi, dan pemeriksaan pasien untuk pendarahan saluran cerna bagian bawah yang disebabkan oleh sumber lain harus dihilangkan. Pasien dengan hipertensi portal dapat membuat perdarahan yang masif dari hemorrhoid, seperti juga pada pasien trombositopenia terkait HIV dengan hemorrhoid. 1,3,10,12

Skin tag anal mempunyai ciri-ciri terdiri dari lipatan kulit yang berbatasan dengan anus. Ciri-ciri tersebut menghasilkan haemorrhoid eksternal trombosis, atau jarang dikaitkan dengan penyakit radang usus. Haemorrhoid internal berada di atas linea dentata yang dilapisi oleh sel epitel transisional dan slindris. 1,3,10,12

Gambar 2.6 Lokasi dan tipe haemorrhoid10

2.2.5 Neoplasma

Neoplasma kolon, termasuk polip adenomatosa, polip juvenile, dan karsinoma, muncul dalam bentuk dan sifat yang bermacam-macam. Biasanya, perdarahan dari lesi ini lambat, ditandai dengan pendarahan samar dan anemia sekunder. Neoplasma ini juga dapat berdarah dengan cepat, namun, dan pada beberapa bentuk, sampai dengan 20% dari kasus perdarahan akut pada akhirnya ditemukan muncul karena polip kolon atau kanker. Sedangkan, Polip juvenile merupakan penyebab perdarahan kedua paling umum pada pasien lebih muda dari usia 20 tahun.1,3,9,12

Adenokarsinoma kolorektal adalah kanker paling umum ketiga di Amerika Serikat. Karsinoma kolorektal menyebabkan perdarahan samar, dan pasien biasanya dating dengan anemia dan episode syncop. Insidensi terjadinya perdarahan yang masif disebabkan karsinoma kolorektal bervariasi 5-20% dalam bentuk yang berbeda. Perdarahan postpolipektomi dilaporkan terjadi hingga 1 bulan berikutnya yang diikuti reseksi kolonoskopi. Insidensi yang dilaporkan adalah antara 0,2-3%. Perdarahan postpolipektomi dapat dikelola oleh elektrokoagulasi pada letak polipektomi/pendarahan dengan menggunakan baik snare maupun forsep biopsi panas atau dengan suntikan epinefrin.1,3,9,12

2.2.6 Penyakit vascular

Penyebab vaskuler dari pendarahan saluran cerna bagian bawah akut meliputi vasculitides (polyarteritis nodosa, granulomatosis Wegener’s, rheumatoid arthritis, dan lain-lain), yang disebabkan oleh ulserasi punktata dari usus besar dan usus kecil. Iskemia kolon dengan ulserasi dan kerapuhan mukosa dapat juga menyebabkan perdarahan akut, yang sering kali muncul pada sakit perut akut dan sepsis. Iskemia mesenterika akut dapat didahului dengan sebuah episode hematochezia yang muncul dengan sakit perut yang parah, penyakit pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya, risiko emboli arteri, atau hiperkoagulabilitas. Meskipun pendarahan merupakan unsur dalam pengelolaan klinis pasien ini, namun jarang kontrol perdarahan menjadi fokus utama dari terapinya. Sebaliknya pemulihan perfusi visceral adalah tujuan terapi utama.1,12

2.3 Klasifikasi

Perdarahan saluran cerna bagian bawah dibagi menjadi 3 jenis, berdasarkan jumlah perdarahan, yaitu massive bleeding, moderate bleeding, occult bleeding, yang dapat dilihat pada Gambar berikut

Gambar 2.7 Pembagian LGIB menurut berat ringannya perdarahan12

Massive bleeding merupakan suatu keadaan yang mengancam jiwa yang memerlukan sedikitnya 5 unit labu tranfusi darah. Pemeriksaan yang didapatkan pada pasien dengan keadaan seperti ini adalah tekanan darah sistol kurang dari 90 mmHg dan kadar hemoglobin darah kurang atau sama dengan 6 gr/dl. Kasus ini lebih sering terjadi pada pasien dengan usia lebih atau sama dengan 65 tahun, ada penyakit penyerta, dengan risiko kematian karena perdarahan akut atau komplikasi perdarahan. Tingkat kematian LGIB jenis massive bleeding sebesar 0-21%. Occultbleeding menunjukkan adanya anemia hipokrom mikrositer dan reaksi guaiac intermiten.12

Definisi massive bleeding adalah adanya darah dalam jumlah yang sangat banyak dan berwarna merah marun yang melewati rectum, adanya ketidakseimbangan hemodinamik dan syok, penurunan initial hematokrit kurang atau sama dengan 6 gr/ dl, tranfusi minimal 2 unit labu transfuse PRC, perdarahan yang berlangsung terus menerus selama 3 hari.12

Gambar 2.8 Algoritma perdarahan massif LGIB 12

Gambar 2.9 Algoritma penanganan perdarahan akut yang berasal dari colon12

2.4 Manifestasi Klinis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan berat riangannya perdarahan. Sebagian besar kasus LGIB disebabkan oleh angiodisplasia dan divertikutlitis. Pada kedua kelainan ini tidak memberikan gejala sampai perdarahan pertama kali terjadi. Pada anamnesis juga harus ditanyakan tentang riwayat penggunaan NSAID atau obat antikoagulan, adanya sakit perut atau tidak, adanya diare dan demam yang dialami sebelumnya yang dapat mengarah pada colitis baik infeksi atau iskemi. Pasien yang pernah mempunyai operasi aorta harus terlebih dahulu dianggap memiliki fistula aortoenteric sampai dibuktikan bukan.12

Baru-baru ini ditemukan bahwa kolonoskopi dapat menyebabkan perdarahan dari daerah yang pernah di biopsy atau pernah mengalami polypectomy. Penyebab perdarahan sebelumnya harus ditelusuri, yang pada sebagian besar kasus adalah inflammatory bowel disease. Riwayat penyakit keluarga berupa sindrom poliposis atau keganasan kolon juga dapat dipertimbangkan. Perdarahan Saluran Cerna Bawah pada pasien yang berusia kurang dari 30 tahun biasanya berhubungan dengan polip usus dan Meckel diverticulum.12

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital untuk mengetahui adanya syok, oropharynx, nasopharynx, abdomen, perineum, and anal canal. Semua pasien harus diresusitasi. Pemeriksaan fisik yang ditemukan adalah luka bekas operasi terdahulu, adanya masa di abdominal, lesi pada kulit dan mulut yang menunjukkan sindrom poliposis. 1, 12

Perdarahan yang berasal dari hemorrhoid atau varices yang disebabkan hipertensi portal pada pasien sirosis sebaiknya dipertimbangkan. Pemeriksaan rectum diperlukan untuk mengetahui adanya kelainan pada anorectal, yaitu tumor, ulser, atau polip. Warna pada daerah anorectal, dan adanya bentuk atau gunpalan darah harus diperhatikan. Nasogastric tube (NGT) harus dipasang untuk menyingkirkan penyebab perdarahannya adalah bukan dari saluran cerna atas yang menunjukkan adanya gambaran coffee ground. Pada 50 % kasus pasien yang dipasang NGT, hasil aspirasinya adalah false negative. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan lain yaitu esogastroduodenoscopy (EGD) untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Pasien dengan hematochezia dan hemodinamik yang tidak seimbang, dilakukan emergency upper endoscopy.1,12

Perdarahan saluran cerna bawah yang massive merupakan kondisi yang mengancam jiwa. Terkadang manifestasi LGIB yang massive adalah feses yang berwarna merah marun atau merah muda yang berasal dari rectum juga muncul pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Salah satu penanganan yang penting pada pasien LGIB yang massive adalah resusitasi. Pasien ini dipasang infuse dengan cairan kristaloid dan dipanatu tekanan darah sistolik, pulse pressure, urine output. Hipotensi ortostatik (tekanan darah menurun > 10 mmHG) menandakan adanya kehilangan darah lebih dari 1000 ml.1,12

2.5 Diagnosis

Intervensi bedah darurat untuk perdarahan masif yang sedang berlangsung jarang diperlukan sebelum upaya untuk menentukan lokasi sumber perdarahan yang pasti, dimana penentuan lokasi sumber perdarahan adalah penting untuk memilih jenis terapi mana yang akan dilakukan. Setelah keadaan pasien stabil baru akan dilakukan uji diagnostic yaitu colonoscopy, Selective Visceral Angiography, dan Technetium 99m-Red Blood Cell Scintigraphy. Sebuah algoritma untuk diagnosis perdarahan akut gastrointestinal bagian bawah ditunjukkan pada Gambar 2.10 12

Gambar 2.10 Algoritma diagnosis perdarahan akut gastrointestinal bagian bawah.1

Colonoscopy

Colonoscopy dapat dilakukan Setelah episode perdarahan berhenti secara spontan dan tidak didapatkan stigmata perdarahan. Colonoscopy yang harus dilakukan segera, diindikasikan pada pasien yang telah 12 jam dirawat dirumah sakit dengan perdarahan yang telah berhenti, telah mendapat resusitasi disertai dengan keadaan hemodinamik yang stabil. Pada keadaan ini colonoscopy dapat dilakukan setelah proses pembersihan kolon. Temuan pada colonoscopy pada LGIB diantaranya adalah daerah sumber perdarahan aktif,, bekuan darah yang menempel pada orificium divertikel yang mengalami ulserasi, bekuan darah yang menempel pada focus dan mukosa atau darah segar yang berada pada segmen kolon.1,9,12,13

Penting untuk diperhatikan bahwa lesi incidental, yaitu bekuan darah pada orificium divertikular multiple, AVM tanpa perdarahan, polip tanpa perdarahan, dan divertikule tanpa perdarahan bukan merupakan penyebab perdarahan yang baru terjadi. Perdarahan hanya terjadi pada lesi yang menunjukkan tanda-tanda perdarahan yang jelas. 1,9,12,13

Colonoscopy tidak dilakukan pada pasien LGIB dengan massive bleeding. Prosedur yang akan dilakukan secara teknis akan menjadi sangat sulit karena permukaan mukosa tidak dapat terlohat dengan jelas. Pasien ini juga mengalami ketidakseimbangan hemodinamik yang dapat menyebabkan risiko terjadinya hipoksemia dan komplikasi lainnya meningkat. Reusitasi juga diperlukan jika dilakukan prosedur ini. 1,9,12,13

Jadi, colonoscopy merupakan prosedur pilihan pada pasien yang telah mengalami perdarahan yang telah dilakukan colonoscopy polypectomy.

polypectomy. 1,9,12,13

Selective Visceral Angiography

Mesenteric arteriography telah banyak digunakan dalam evaluasi dan pengobatan pasien dengan perdarahan gastrointestinal bagian bawah. injeksi selektif radiografi kontras ke arteri superior mesenterika atau inferior mesenterika mengidentifikasi perdarahan pada pasien perdarahan mulai dari 0,5 ml/min atau
lebih. Penelitian dapat secara akurat mengidentifikasi pendarahan arteri di 45% sampai 75% dari pasien jika pasien mengalami perdarahan pada saat injeksi kontras.1,13

Metode ini bukan merupakan pilihan pada pasien dengan perdarahan yang terjadi pertama kalo atau perdarahan berulang yang waktunya tidak pasti. Karena 90% dari kasus perdarahan berhenti secara spontan, dan
hanya 10% yang mengalami perdarahan yang berulang, dan metode ini tidak cock untuk sebagian pesar pasien. 1,13

Angiografi perlu dilakukan, mengingat insidensi tertinggi terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas adalah pada pasien dengan usia lebih atau sama dengan 60 tahun, yang biasanya telah mengidap penyakit penyerta, diantaranya adalah stroke, penyakit pembuluh darah, insuffisiensi renal. Kondisi ini akan meningkatkan risiko komplikasi dari prosedur. Jadi, angiografi dilakukan pada pasien dengan perdarahan yang sedang berlangsung dengan tanda-tanda yang jelas. 1,13

A

B

Gambar 2.11 Perdarahan Saluran Cerna Bawah. Pasien dengan LGIB. Inferior mesenteric arterigram menunjukkna ekstraxasasi dari material contrast pada colon sigmoid (A) Perdarahan Saluran Cerna Bawah. Postembolisasi arteriogram menunjukkan tidak ada perdarahan lanjutan. Microcoils dan polivinil alcohol digunakan (B)13

Technetium 99m-Red Blood Cell Scintigraphy

99m Tc-red blood cell scintigraphy merupakan prosedur pencitraan nuklir yang non invasive dengan cara menempelkan sel darah merah pasien dengan isotop techtenium yang kemudian akan beredar ke dalam sirkulasi darah. Setiap perdarahan terjadi, sel darah merah yang telah diberi label akan ditumpahkan ke dalam lumen colon yang akan menbuat focus isotop yang dapat dicitrakan dengan whole abdominal scintigraphy. Perdarahan sebanyak 0.1 ml/min dapat terdeteksi oleh metode ini. Gambar dapat diperoleh pada dua waktu yang berbeda yaitu pada 2 jam setelah injeksi dan 4-6 jam kemudian atau adanya tanda-tanda terjadinya perdarahan berulang. Setelah memenuhi lumen, darah akan bergerak dari kolon kanan ke kolon kiri atau bergerak mundur karena adanya kontraksi dari kolon.1,3,12,13

Jika perdarahan terjadi pada saat injeksi dan pencitraan awal, 99m Tc-red blood cell scans secara akurat dapat mengidentifikasi sumber pendarahan di hingga 85% kasus. Jika perdarahan tidaksedang berlangsung pada saat deteksi awal, atau jika terjadi pendarahan tertunda, pencitraan untuk mendeteksi isotop dapat lumen tidak akurat. Penelitian ini akurat hanya pada 40% sampai 60% dari pasien, sedikit lebih baik dari rasio 50:50, untuk mengisolasi pendarahan ke kolon kiri atau kolon kanan. Oleh karena itu, pasien yang pernah dilakukan reseksi bedah untuk mencegah perdarahan berulang atau persisten harus di periksa dengan memiliki pendarahan dikonfirmasikan dengan baik angiogram positif atau kolonoskopi positif. positive angiogram or a positive colonoscopy.1,3,12,13

2.6 Terapi

2.6.1 Endoskopi

Thermal heater probe, elektrokoagulasi, dan sclerotherapy telah banyak digunakan. terdapat laporan yang menunjukkan bahwa elektrokoagulasi bdapat berhasil diterapkan untuk pendarahan divertikula kolon, meskipun terapi ini belum banyak dianut. Terapi dengan endoscopy ini juga dapat memicu perdarahan berulang yang lebih signifikan. Sebaliknya, angiodysplasias dapat segera diobati dengan tindakan endoskopik. Perdarahan akut dapat dikontrol dalam hingga 80% dari pasien dengan perdarahan angiodysplasias, meskipun perdarahan berulang juga dapat terjadi hingga 15%. Terapi endoskopi ini juga sesuai untuk pasien dengan perdarahan dari daerah yang telah dilakukan polypectomy. Pendarahan dapat terjadi pada 1% sampai 2% pasien setelah polypectomy dan mungkin terjadi hingga 2 minggu setelah polypectomy dimana terapi endoskopik dianjurkan.1,3,12,13

2.6.2 Angiographic

Angiography dipakai sebagai metode perioperatif, terutama pada pasien-pasien dengan risiko gangguan vascular, sementara menunggu terapi bedah definitive. Pada metode ini dilakukan katerisasi selektif dari pembuluh darah mesentrika yang langsung menuju ke lokasi sumber perdarahan yang akan dilanjutkan dengan pemberian vasokontriktor intra-arteridengan vasopressin yang dapat menghentikan perdarahan sekitar 80 % kasus. Perdarahan berulang mungkin terjadi jika terapi tidak dilanjutkan. Komplikasi yang sering dan serius pada metode ini adalah iskemi miokard, edema paru, thrombosis mesenterika, dan hiponatremia. Transarterial vasopressin tidak boleh digunakan pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau penyakit vaskular lainnya. Peran utama dari terapi ini adalah untuk mengehentikan perdarahan sebagai terapi darurat sebelum bedah definitif. Embolisasi transkateter pendarahan massive dapat juga dilakukan pada pasien yang tidak mempunyai cukup biaya untuk menjalani operasi. Embolisasi dari gelatin spons atau microcoils dapat menghentikan pendarahan sementra yang disebabkan angiodysplasias dan divertikula. Metode ini juga dapat menyebabkan demam dan dan sepsis yang disebabkan oleh kurangnya pasokan darah ke kolon sehingg aterjadi infark kolon.1,3,12,13

2.6.3.Pembedahan

Indikasi dilakukannya tindakan bedah diantarnya pasien dengan perdarahan yang terus menerus berlangsung dan berulang, tidak sembuh dengan tindakan non operatif. Transfusi lebih dari 6 unit labu transfusi PRC, perlu transfusi, ketidakseimbangan hemodinamik yang persisten merupakan indikasi colectomy pada perdarahan akut.1,13

Pembedahan emergensi dilakukan pada pasien dengan LGIB sebanyak 10% kasus, dilakukan pada saat setelah ditemukannya lokasi sumber perdarahan. Tingkat kejadian perdarahan yang berulang adalah 7% (0-21%) dan tingkat mortalitas sebesar 10% (0-15%). Pada sebagian besar studi segmental colectomy tidak mempunyai tingkat mortalitas, morbiditas dan perdarahan berulang yang tinggi. Segmental colectomy diindikasikan pada pasien dengan perdarahan colon persisten dan rekuren. Pasien dengan LGIB rekuren juga sebaiknya dilakukan colectomy karena risiko meningkatnya beratnya perdarahan dengan berjalannya waktu. 1,3,12,13

Jika pasien mengalami ketidakseimbangan hemodinamik pembedahan emergensi ini dilakukan tanpa uji diagnostic dan lokasi sumber perdarahan ditentukan pada intraoperatif dengan cara EGD, surgeon-guided enteroscopy, and colonoscopy. Dengan melihat kondisi dan peralatan yang ada, dapat dilakukan subtotal colectomy dengan inspeksi distal ileal daripada dengan ketiga metode yang telah disebutkan.13

Subtotal colectomy dilakukan jika sumber perdarahan tidak diketahui dengan studi diagnostic perioperatif dan intraoperatif. Jika lokasi sumber perdarahan tidak dapat didiagnosis dengan endoscopy intraoperatif dan dengan pemeriksaan dan jika terdapat bukti perdarahan berasal dari kolon, subtotal colectomy dilakukan dengan anastomosis iloerectal. Subtotal colectomy adalah pilihan yang tepat karena berhubungan dengan tingkat perdarahan berulang yang rendah dan tingkat morbiditas (32%) dan tingkat mortalitas (19%).1,3,12,13

Hemicolectomy lebih baik dilakukan daripada blind subtotal abdominal colectomy, apabila bertujuan untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Saat lokasi sumber perdarahan diketahui, operasi dengan positive 99m Tc-red blood cell scan. juga dapat menyebabkan perdarahan berulang pada lebih dari 35% pasien.“Blind” total abdominal colectomy tidak dianjurkan karena memiliki perdarahan berulang 75% tingkat morbiditas 83%, tingkat mortalitas 60%. Sekali lokasi sumber perdarahan diketahui, lakukan segmental colectomy.1,3,13

Diare setelah total abdominal colectomy juga dapat terjadi pada pasien dengan dengan usia yang lebih tua. Jenis operasi ini hanya dilakukan pada pasien dengan tingkat perdarahan berulang sebanyak 75%. Mortalitas setelah colectomy rata-rata adalah kerang dari 5%. 1,13

Pasien dengan riwayat perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan yang tidak diketahui harus dilakukan elective mesenteric angiography, upper and lower endoscopy, Meckel scan, Foto serial saluran cerna atas dengan usus halus, and enteroclysis. Pemeriksaan seluruh bagian saluran cerna diperlukan untuk mendiagnosis lesi yang jarang dan AVM yang tidak terdiagnosis. 1,13

Jika lokasi sumber perdarahan telah diketahui dengan mesenteric angiography, infuse vasopressin dapat digunakan secara berkala untuk control perdarahan dan penstabilan pasien untuk antisipasi apabila harus dilakukan segmental colectomy semi urgent. Embolisasi mesenteric selektif digunakan pada pasien dengan risiko tinggi apabila dilakukan operasi, dan perhatikan iskemi dan perforasi. Subtotal colectomy dengan ileoprostostomy dilakukan pada pasien dengan perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan tidak diketahui, dan pada pasien dengan perdarahan yang berasal dari kedua bagian colon13.

Tidak ada kontraindikasi terhadap pembedahan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil dan perdarahan yang berlangsung terus menerus. Pembedahan juga diperintahkan walaupun pada pasien yang membutuhkan 5 unit labu transfuse atau lebih pada 24 jam dan penentuan lokasi sumber perdarahan secara perioperatif tidak akurat. embedahan juga perlu dilakukan pada pasien dengan perdarahan berulang selama dirawat di rumah sakit. 13

Preoperatif

Perdarahan Saluran cerna bawah akut merupakan masalah kesehatan yang serius yang berhubungan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Tingkat mortalitas adalah sebesar 10-20% dan tergantung pada usia (> 60 tahun), penyakit multiorgan, kebutuhan transfuse (> 5 labu), perlu dilakukan operasi, dan stress (pembedahan, trauma, sepsis)13

Tiga aspek utama yang berperan dalam penanganan LGIB adalah perawatan initial syok, mecari lokasi sumber perdarahan, dan rencana intervensi. Pasang NGT pada semua pasien, aspirasi cairan yang jernih tanpa cairan empedu menyingkirkan perdarahan yang berasal dari proximal Ligamentum Treitz. Setelah resusitasi inisial, sumber perdarahan dapat dicari dengan cara angiogram, perdarahan dapat terkontrol sementara dengan embolisasi angiographic atau infuse vasopressin. Segmental colectomy dilakukan 12-24 jam kemudian.13

Intraoperatif

Intervensi pembedahan yang diperlukan memiliki persentase yang kecil pada kasus LGIB. Pilihan dilakukanyya tindakan bedah tergantung dari sumber perdarahan yang telah diidentifikasi pada saat preoperative sebelumnya.setelah itu baru dapat dilakukan segmental colectomy. 13

Jika sumber perdarahan tidak diketahui, dilakuakan endoscopy saluran cerna bagian atas. Jika tidak berhasil lakukan intraoperative pan-intestinal endoscopy dan jika gagal, lakukan subtotal colectomy dengan end ileostomy

Postoperatif

Hipotensi dan syok biasanya terjadi akibat kehilangan darah, tetapi tergantung dari tingkat perdarahan dan respon pasien. Syok dapat mempresipitasi infark miokard, kelainan cerecrovaskular, gagal ginjal dan gagal hati. Azotemia biasanya muncul pada pasien dengan perdarahan saluran cerna.13

Komplikasi pembedahan

Komplikasi dini postoperative yang paling sering adalah perdarahan intraabdomina dananastomose, ileus, obstruksi usus halus mekanik, sepsis intraabdominal, peritonitis local dan diffuse, infeksi luka operasi, Clostridium difficile colitis, pneumonia, retensi urin, infeksi saluran kemih, deep vein thrombosis, dan emboli paru. Sedangkan komplikasi lanjut biasanya muncul lebih dari 1 minggu setelah operasi, yaitu sriktur anastomosis, hernia insisional, dan incontinens.13

2.7 Prognosis

Identifikasi letak pendarahan adalah langkah awal yang paling penting dalam pengobatan. Setelah letak perdarahan terlokalisir, pilihan pengobatan dibuat secara langsung dan kuratif. Meskipun metode diagnostik untuk menentukan letak perdarahan yang tepat telah sangat meningkat dalam 3 dekade terakhir, 10-20% dari pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah tidak dapat dibuktikan sumber pendarahannya. Oleh karena itu, masalah yang kompleks ini membutuhkan evaluasi yang sistematis dan teratur untuk mengurangi persentase kasus perdarahan saluran cerna yang tidak terdiagnosis dan tidak terobati.1,12

SUDAH COCOK ??? (note= gambar dan bagan sulit di upload jadi gak muncul, tapi difilenya ada)

BUTUH DAFTAR PUSTAKANYA ??

Hubungi SMS SAJA 02291339839

(Jangan berpikiran macam2 dulu dok,he2.. Saya gak jualan kok. . . SMS aja dulu. . .)

Salam TS

Dr Mantap

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar