DIET PADA PENYAKIT GINJAL

PENDAHULUAN

Pemahaman tentang penatalaksanaan diet secara umum bagi penderita penyakit ginjal penting untuk diketahui, tak hanya bagi mereka yang telah menderita gangguan ginjal, namun baik bagi mereka yang bertekad untuk menurunkan resiko terhadap gangguan ginjal.

Fungsi utama ginjal adalah memelihara keseimbangan homeostatik cairan, elektrolit, dan bahan-bahan organik dalam tubuh. Hal ini terjadi melalui proses filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi. Disamping itu, ginjal mempunyai fungsi endokrin penting. Saat organ ginjal terganggu, ia tak lagi menjalani fungsinya dengan baik. Penyakit ginjal menyebabkan terjadinya gangguan pembuangan kelebihan zat gizi yang diperoleh dari makanan. Penetapan terapi nutrisi diklasifikasikan berdasarkan jenis gangguan ginjal yang ada.

Seperti gagal ginjal akut, gagal ginjal kronis, penyakit ginjal tahap akhir (gagal ginjal terminal), sindroma nefrotik dan batu ginjal. Mengingat fungsi ginjal telah terganggu, penatalaksanaan diet difokuskan pada pengaturan dan pengendalian asupan energi, protein, cairan dan elektrolit natrium, kalium, kalsium dan fosfor.

DIET PADA PENYAKIT GINJAL

A. PENGERTIAN GAGAL GINJAL

Ginjal merupakan organ penting dari tubuh manusia karena ginjal mempunyai fungsi regulasi dan ekskresi, serta mengekskresikan kelebihannya (sisa metabolisme) sebagai kemih. Ginjal juga mengeluarkan sisa metabolisme (seperti urea, kreatinin, dan asam urat) dan zat kimia asing. Akibat suatu hal ginjal dapat mengalami ganguan fisiologis, salah satunya adalah gagal ginjal.

Gagal ginjal dapat terjadi secara langsung (akut) atau dalam jangka waktu yang lama (kronis). Gagal ginjal akut terjadi akibat penurunan fungsi glomerular dan tubular yang terjadi secara mendadak, berakibat pada kegagalan ginjal untuk mengekresikan pro-duk sisa nitrogen dan menjaga homeostasis cairan dan elektrolit.

Gagal ginjal akut dapat disebabkan karena terjadinya penurunan aliran darah, yang dapat merupakan akibat dari infeksi yang parah (serious injury), dehidrasi, daya pompa jantung menurun (kegagalan jantung), tekanan darah yang sangat rendah (shock), atau kegagalan hati (sindroma hepatorenalis). Gagal ginjal akut juga dapat dikarenakan oleh adanya zat-zat yang menyebabkan kerusakan atau trauma pada ginjal, seperti kristal, protein atau bahan lainnya dalam ginjal. Penyebab gagal ginjal akut lainnya yaitu terjadi penyumbatan yang menghalangi pengeluaran urin dari ginjal, misalnya karena adanya batu ginjal, tumor yang menekan saluran kemih, atau pembengkakan kelenjar prostat.

Berdasarkan penyebabnya, gagal ginjal akut dapat dibagi menjadi prerenal, intrarenal dan postrenal. Klasifikasi faktor penyebab prerenal adalah akibat turunnya aliran darah yang mendadak ke ginjal seperti gagal jantung, shock atau kehilangan darah akibat lesi atau trauma. Faktor intrarenal yang dapat menyebabkan gagal ginjal akut antara lain infeksi, racun, obat atau trauma langsung yang dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan ginjal. Sedangkan faktor postrenal yang dapat menyebabkan gagal ginjal akut adalah berbagai faktor yang dapat mencegah pengeluaran urin (retensi urin) akibat dari obstruksi (sumbatan) pada saluran kencing.

Penyakit Ginjal kronis adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan, berdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2, seperti terlihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Batasan Penyakit Ginjal Kronik

1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan : · Kelainan patologik · Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria, atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan 2. Laju filtrasi glomerulus <> 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal

Penyebab dari gagal ginjal kronis secara umum disebabkan oleh diabetes melitus dan hipertensi yang diperkirakan menyebabkan 26-43% dari gagal ginjal kronis. Kondisi lain yang dapat menyebabkan gagal ginjal kronis adalah adanya inflamasi (radang), immunological (autoimmun) atau penyakit keturunan yang berhubungan dengan ginjal. Pada beberapa kasus, pasien dengan gagal ginjal kronis diikuti dengan gagal ginjal akut.

Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, klasifikasi stadium ditentukan oleh nilai laju filtrasi glomerulus, yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukkan nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah, seperti terlihat pada tabel 2. Klasifikasi tersebut membagi penyakit ginjal kronik dalam lima stadium.

Tabel 2. Laju Filtrasi Glomerulus dan Stadium Penyakit Ginjal Kronik

Stadium	Fungsi Ginjal	Laju Filtrasi Glomerulus (ml/menit/1,73m2)
Risiko Meningkat	Normal	> 90 (Terdapat faktor risiko)
Stadium 1	Normal / meningkat	> 90 (Terdapat kerusakan ginjal, proteinuria)
Stadium 2	Penurunan ringan	60 – 89
Stadium 3	Penurunan sedang	30 – 59
Stadium 4	Penurunan berat	15 – 29
Stadium 5	Gagal ginjal	<>

Pada pasien dengan gagal ginjal kronis akan terjadi beberapa kelainan metabolik seperti:

1. Gangguan elektrolit dan hormon

Gangguan cairan dan elektrolit jarang terjadi kecuali pada tahap akhir dari gagal ginjal. Akibat turunnya GFR, peningkatan aktivitas oleh beberapa nefron menjadi hal yang penting dalam ekskresi elektrolit. Beberapa hormon juga membantu dalam pengaturan level elektrolit, akan tetapi hal ini juga dapat menyebabkan gangguan pada sistem hormon tersebut. Peningkatan sekresi hormon aldosteron dapat membantu mencegah peningkatan kadar kalium serum tetapi dapat menyebabkan hipertensi. Peningkatan sekresi hormon paratiroid dapat membantu pencegahan dari peningkatan kadar phosphate serum akan tetapi daapt berdampak pada renal osteodystrophy. Ketidakseimbangan elektrolit dapat menyebabkan penurunana GFR ketika aktivitas dari hormon tidak adekuat atau ketika konsumsi air dan elektrolit dibatasi atau berlebihan.

2. Renal osteodystrophy

Merupakan gangguan pada tulang yang disebabkan akibat dari aktivitas dari hormon paratiroid. Hormon paratiroid akan menyebabkan keluarnya phosphate ke dalam urine tetapi menyebabkan pembongkaran kalsium dari dalam tulang. Selain itu hormon ini juga dapat menyebabkan turunnya kadar kalsium dalam serum, asidosis, dan gangguan aktifasi vitamin D di dalam ginjal.

3. Sindrom uremia

Uremia timbul pada saat level terakhir dari penyakit gagal ginjal kronis ketika GFR ginjal sudah dalam kondisi dibawah 15 mL/menit dan BUN melebihi dari 60 mg/dl. Beberapa gangguan, gejala dan komplikasi yang berkembang akibat kondisi ini disebut dengan sindroma uremia. Uremia dapat menyebabkan disfungsi mental dan perubahan pada neuromuskuler seperti kram pada otot, kelemahan pada otot lengan dan nyeri. Komplikasi lainnya akibat dari uremia adalah:

· Gangguan sintesis atau pembentukan hormon. Gangguan ini meliputi gangguan pembentukan hormon pengaktif vitamin D dan erythropoietin yang berfungsi pada pembentukan sel darah merah. Akibatnya akan terjadi anemia dan osteoporosis akibat hilangnya kalsium dari tulang.

· Gangguan degradasi hormon. Gangguan pada perkembangan hormon dapat berakibat pada pertumbuhan, reproduksi, keseimbangan cairan, pengaturan kadar glukosa darah dan metabolisme zat gizi.

· Abnormalitas pendarahan. Turunnya fungsi platelet dan faktor pembekuan dapat menyebabkan pembekuan darah akibat luka yang lama yang dapat berkontribusi pada anemia dan pendarahan pada saluran cerna.

· Peningkatan resiko penyakit kardiovaskuler. Faktor resiko ini antara lain hipertensi, peningkatan kadar insulin (resistensi insulin) dan kadar lipid darah yang tidak normal.

· Penurunan fungsi imunitas tubuh. Pasien dengan uremia memiliki imunitas yang rendah dan sangat berpotensi untuk terjadinya infeksi yang lebih sering menyebabkan kematian pada pasien.

4. Protein Energi Malnutrisi

Pasien dengan gagal ginjal kronis biasanya akan berkembang PEM dan wasting. Beberapa studi memperkirakan bahwa pasien dengan gagal ginjal akan memiliki asupan energi dan protein yang tidak cukup bahkan pada saat awal berkembangnya penyakit. Anoreksia merupakan salah satu faktor penyebab dari rendahnya konsumsi makanan dan dapat berakibat pada gangguan hormonal. Faktor penyebab lainnya adalah nausea dan vomiting, pembatasan diet, uremia dan pengobatan. Kehilangan zat gizi dapat memberikan kontribusi pada malnutrisi dan disebabkan akibat dari vomiting, diare, pendarahan gastrointestinal, concurrent catabolic illness dan dialisis.

Tidak seperti pada gagal ginjal akut yang penurunan fungsi ginjal terjadi secara cepat atau tiba-tiba, pada gagal ginjal kronis dikarakteristik dengan penurunan fungsi ginjal secara bertahap dan irreversible. Pada penderita gagal ginjal kronis, penderita tidak menunjukkan gejal-gejala yang tampak seperti pada pasien dengan gagal ginjal akut. Gejala ini baru timbul setelah ginjal mengalami penurunan fungsinya sebesar 75%. Oleh karena itu, pengkajian klinik sangat bergantung pada pemeriksaan penunjang, meski anamnesis yang teliti sangat membantu dalam upaya menegakkan diagnosis yang tepat. Sebagian besar individu dengan stadium dini penyakit gagal ginjal kronik tak terdiagnosis. Deteksi dini kerusakan ginjal sangat penting untuk dapat memberikan pengobatan segera, sebelum terjadi kerusakan dan komplikasi lebih lanjut.

Nilai laju filtrasi merupakan parameter terbaik ukuran fungsi ginjal. Nilai ini dianjurkan dengan rumus Cockcroft-Gault atau rumus MDRD (modification of diet in renal diseases).

(140-Umur) x Berat Badan

Cockcroft-Gault : Klirens Kreatinin = ------------------------------- x (0,85, jika wanita)

(ml/menit) 72 x Kreatinin Serum

MDRD : Laju Filtrasi Glomerulus = 186 x (Kreatinin Serum) ^-1,154 x (Umur) ^-0,203 x (0,742 jika wanita) x (1,210, jika kulit hitam)

Pengkajian klinik menentukan jenis penyakit ginjal, adanya penyakit penyerta, derajat penurunan fungsi ginjal, komplikasi akibat penurunan fungsi ginjal, faktor resiko untuk penyakit kardiovaskuler. Pengelolaan meliputi terapi penyakit ginjal , pengobatan penyakit penyerta, penghambatan penurunan fungsi ginjal, pencegahan dan pengobatan penyakit kardiovaskular, pencegahan dan pengobatan komplikasi akibat penurunan fungsi ginjal, serta terapi pengganti ginjal dengan dialisis atau transplantasi jika timbul gejala dan tanda uremia.

B. PENYEBAB MALNUTRISI PADA GAGAL GINJAL

Tingginya angka prevalensi malnutrisi terjadi pada pasien dengan gagal ginjal. Beberapa survey menunjukkan bahwa 40% pasien dengan gagal ginjal mengalami malnutrisi terutama Protein-Energi malnutrisi. Penyebab malnutrisi ini disebabkan oleh berbagai faktor (multifaktor), akan tetapi survey menunjukkan bahwa penyebabnya adalah intake makanan yang kurang. Indikator status gizi seperti turunnya intake makanan dan masa otot merupakan salah satu penyebab secara independent terhadap kematian 12 bulan lebih dini. Komplikasi gastrointestinal (saluran cerna) sering terjadi pada pasien yang menyebabkan turunnya intake makanan dan malnutrisi. Pengobatan komplikasi gastrointestinal dapat memperbaiki status gizi pada pasien.

Meskipun secara tradisional indikator malnutrisi, seperti turunnya masa otot atau serum protein dihubungkan dengan peningkatan kematian, beberapa penelitian dilakukan untuk menunjukkan apabila status gizi baik, maka tingkat kematian pasien dapat dicegah. Penurunan masa otot atau protein serum dapat menyebabkan respon fase akut yang berhubungan dengan kondisi kesakitan. Sebagai tambahan, kondisi kesakitan dapat menyebabkan meningkatnya sitokin penyebab inflamasi dan menyebabkan malnutrisi serta peningkatan angka kematian. Peningkatan status gizi pada pasien gagal ginjal dari beberapa penelitian menunjukkan perbaikan pada pasien dan memperlama umur pasien.

Malnutrisi pada pasien gagal ginjal dapat disebabkan oleh beberapa faktor (multifaktor).

Penurunan intake protein dan kalori merupakan penyebab dari malnutrisi pada pasien. Beberapa studi menunjukkan bahwa penurunan nilai GFR (<50>

Kondisi co-morbid selalu memberikan kontribusi pada penurunan intake dan malnutrisi. Gastroparesis (gangguan motilitas lambung) merupakan faktor yang paling sering menyebabkan turunnya intake pada pasien gagal ginjal dengan komplikasi diabetes melitus. Akan tetapi, sekarang gastroparesis dapat juga terjadi pada pasien tanpa komplikasi diabetes. Beberapa studi menemukan tingginya insidensi dari gangguan motilitas lambung pada pasien yang mengalami cuci darah. Pada pasien non-diabetik yang dibantu dengan dialisis dan mengalami hipoalbuminemia serta gastroparesis akan meningkat status gizinya estela diberikan erythromicin yang berfungsi sebagai agen prokinetik.

Pengaturan diet yang terlalu ketat pada pasien gagal ginjal dapat menyebabkan malnutrisi pada pasien gagal ginjal. Diet ginjal; yang membatasi asupan protein, garam, kalium, phosphor dan air semakin menyebabkan malnutrisi dan rendahnya intake makanan. Intervensi diet seharusnya tidak terlalu ketat sebelum status gizi dan kebiasaan makan diketahui serta pasien gagal ginjal sudah jelas membutuhkan pembatasan diet. Selain itu, beberapa hal perlu diperhatikan dalam menyebabkan abnormalitas elektrolit seperti rendahnya kontrol terhadap glukosa, penggunaan kalium dalam pengganti garam, atau obat yang menyebabkan hyperkalemia. Sehingga pembatasan diet harus memperhatikan beberapa faktor diatas.

Pasien dengan dialisis biasanya akan menyebabkan peningkatan serum leptin dan serum mediator fase akut seperti IL-6 dan TNF (Tumor Necrosis Factor). Mediator ini dihubungkan dengan anorexia dan penurunan intake makanan pada pasien dengan gagal ginjal. Selain itu, uremia juga merupakan faktor lainnya yang dapat menyebabkan turunnya nafsu makan dan intake makanan.

Penyebab malnutrisi lainnya pada pasien gagal ginjal adalah meningkatnya kehilangan zat gizi. Pada pasien dialisis, akan terjadi kehilangan asam amino sebanyak 6-12 gram, 2-3 gram peptida dan sedikit protein per sesi dialisis. Selama dialisis peritoneal, pasien akan mengalami kehilangan asam amino sebesar 2-4 gram, tetapi pada realitanya kehilangan ini meningkat menjadi 8-9 gram (termasuk 5-6 gram albumin). Pasien dengan dialisis peritoneal akan mengalami kehilangan protein total sebesar 15 gram per sesi dialisis. Pengeluaran ini akan terus meningkat sampai peritonitis diobati.

Pasien dengan dialisis juga dapat kehilangan protein akibat dari sampling darah untuk check laboratorium. Pasien dengan kadar Hb yang normal, akan mengalami kehilangan protein sebesar 16 gram setiap 100 mL darah diambil dari tubuh.

Malnutrisi pada pasien gagal ginjal juga dapat disebabkan karena aktivitas bakteri pada usus dan meningkatnya katabolisme tubuh. Studi kohort yang dilakukan pada 22 pasien dengan dengan gagal ginjal kronis, 36% pasien mengalami overgrowth bakteri di dalam usus. Pasien dengan gagal ginjal selalu dihadapkan dengan "anabolism challanged". Meningkatnya reactan acute-phase pada pasien gagal ginjal dan dialisis akan menghambat produksi albumin dari hati dan meningkatkan katabolisme dari jaringan otot. Asidosis merupakan faktor tambahan yang menggambarkan katabolisme dalam tubuh pasien. Beberapa data hasil penelitian menunjukkan aktivitas dari ubiquitine-proteasome akan menyebabkan proteolitik pada jaringan otot yang merupakan jalur primer dalam katabolisme protein. Acidosis pada pasien gagal ginjal akan menghambat aktivitas osteoblast dan meningkatkan aktiovitas osteoclast yang menyebabkan osteodystrophy pada pasien gagal ginjal.

C. DIALISIS PADA GAGAL GINJAL

Dialisis atau cuci darah merupakan salah satu metode untuk memperlama umur pasien gagal ginjal. Selain itu, dialisis dapat digunakan untuk memperlama waktu pasien gagal ginjal sebelum dilakukan transplantasi ginjal. Dialisis juga dapat mengembalikan keseimbangan cairan dan elektrolit. Dialisis bekerja dengan cara menyingkirkan kelebihan cairan dan sampah dari darah melalui proses difusi,osmosis dan uktrafiltrasi. Dialisis ini menggunakan dialysate, cairan yang sama dengan komposisi plasma darah normal, yang ditransport ke dalam kompartement diantara membran semipermeable. Membran semipermeabel ini berfungsi sebagai filter atau penyaring dimana molekul kecil seperti glukosa dan urea dapat menembus membran melalui pori-pori pada membran sedangkan molekul besar tidak dapat menembus membran ini.

Pada hemodialisis, sebuah tabung yang kecil yang dapat membawa darah ke dalam sebuah alat yang disebut dengan dialyzer yang dibuat dari material yang berfungsi sebagai membran semipermeabel. Pada peritoneal dialisis, membran semipermeabel ini diganti oleh peritoneal membran pada tubuh yang banyak mengandung pembuluh darah dan dapat digunakan untuk menyaring darah. Peritoneal ini terletak diperut yang kaya akan pembuluh darah. Cara kerja dari hemodialisis peritoneal ini adalah dialysate diinfuskan ke dalam cateter yang akan masuk ke dalam ruangan peritoneal. Ruangan ini merupakan ruang antara abdomen dekat dengan usus halus. Pada prosedur yang umum digunakan, continous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), dialysate masih tertinggal di cavitas peritoneal selama 4-6 jam dan sesudahnya dihisap dan diganti dengan dialysate yang baru. Secara umum larutan dialysate diganti 4 kali setiap harinya dan membutuhkan sekitar 30 menit untuk penghisapan dan penggantian dengan yang baru.

Tidak seperti hemodialisis dengan menggunakan alat (hemodializer), dialisis peritoneal harus menggunakan konsentrasi glukosa yang tinggi akibat tekanan onkotik yang rendah pada cavitas peritoneal. Akibatnya, glukosa yang tinggi akan terserap ke dalam tubuh menimbulkan hiperglikemia dan hipertrigliserida. Selain itu, kelemahan dari metode ini adalah infeksi pada cavitas peritoneal akibat dari kateter (peritonitis), penjendalan darah pada kateter sehingga dapat menghambat kateter, perpindahan kateter dan abdominal hernia akibat dari volume dialysat. Akan tetapi kelebihan dari metode ini adalah pengambilan darah melalui pembuluh darah tidak dilakukan serta pembatasan diet tidak terlalu ketat.

Pada dialisis dengan menggunakan dialyzer, efek merugikan yang dapat ditimbulkan antara lain infeksi pada pembuluh darah, penjendalan darah, hipotensi akibat aliran darah ditarik keluar menuju dialyzer, kram pada otot terutama pada tangan, kaki dan lutut. Selain itu, anemia juga dapat terjadi pada pasien dengan hemodialisis akibat hilangnya darah di dalam dialyzer. Efek merugikan lainnya adalah beberapa pasien merasa pusing, lemah, nausea, vomiting dan berkunang-kunang.

Metode urea kinetik model selanjutnya digunakan untuk mengetahui seberapa efektifkah dialisis. Metode urea kinetik model adalah metode untuk mengetahui keefektifan dialisis dengan menghitung clearence urea dari darah. Metode ini menggunakan rumus Kt/V dimana K menunjukkan konsentrasi urea yang terbuang dari darah, t adalah waktu untuk dialisis dan V adalah volume darah. Nilai yang diperoleh dapat digunakan untuk mengetahui apakah pasien telah mengalami dialisis yang tepat. Batas nilai yang digunakan adalah 1,2. Akan tetapi, perhitungan ini tidak begitu simple, karena beberapa faktor perlu diperhatikan antara lain data clearence pada dialyzer, blood flow rate dan dialysis flow rate. Sehingga komputerisasi menjadi hal yang penting dalam menentukan nilai ini.

D. KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN GAGAL GINJAL

1. Kebutuhan Energi

Beberapa studi menemukan kebutuhan kalori untuk pemenuhan pasien dengan hemodialisis dalam kondisi metabolik yang seimbang. Menurut National Kidney Foundation's, kebutuhan kalori pada pasien gagal ginjal pada hemodialisis dalam kondisi metabolik yang seimbang adalah 30-35 kalori/Kg. Sedangkan pada pasien yang dihemolisis dengan menggunakan metode CAPD, sekitar 200-300 kalori dari dekstrose dalam larutan diasylate. Sehingga kalori ini perlu diperhatikan. Sedangkan pada pasien dengan gagal ginjal akan mengalami edema, sehingga perlu diketahui berat badan aktual pasien agar pemenuhan kebutuhan energi dapat diketahui. Berdasarkan National Kidney Foundation dan data NHANES II apabila berat pasien <95%>115%, maka berat badan perkiraan (berdasarkan perhitungan rumus) digunakan dalam menentukan energi. Rumus untuk mengetahui berat badan perkiraan adalah sebagai berikut:

berat badan ideal+[(aktual edema-free weight-ideal weight)x0,25].

2. Kebutuhan Protein

Kebutuhan protein pada pasien gagal ginjal sangat bergantung pada jenis gagal ginjal yang dialami oleh pasien dan jenis dialisis yang dilakukan oleh pasien. Pada pasien dewasa dengan gagal ginjal kronis yang tidak menerima dialisis, maka konsumsi nitrogen per kilogram bahan makanan adalah 0,6 gram apabila kebutuhan kalori terpenuhi dan protein yang dikonsumsi harus berasal dari protein dengan nilai biologis yang tinggi. Penurunan asupan protein dapat mereduksi sindrom uremik dan menghambat dialisis pada pasien dengan gagal ginjal kronis yang stabil. Akan tetapi, penurunan asupan protein ini tidak diharapkan karena dapat menimbulkan malnutrisi atau intake kalori yang tidak adekuat.

Kebutuhan protein pada pasien dengan gagal ginjal akut adalah sekitar 0,6- 0,8 gram per kilogram berat badan tubuh apabila fungsi ginjal sudah menurun dan tidak mengalami dialisis. Sedangkan apabila fungsi ginjal sudah membaik dan terdapat perlakuan dialisis maka lebutuhan protein adalah 1,2-1,3 gram per kilogram berat badan.

Pada pasien dengan hemodialisis, maka lebutuhan kalori sebesar 1,2 gram per kilogram berat badan per hari untuk pasien dengan dialisis yang stabil dan sebesar 1,2-1,3 gram untuk pasien dengan heodialisis peritoneal yang stabil. Pasien dengan malnutrisi, acute catabolic illness atau luka postoperatif sebaiknya mendapat protein lebih dari 1,3 gram per kilogram berat badan per hari. Sebuah studi menunjukkan konsumsi protein sebesar 2-2,5 gram per kilogram berat badan per hari dapat memperbaiki keseimbangan Nitrogen pada pasien dengan gagal ginjal akut. Akan tetapi, konsumsi protein diatas 1,5-1,6 gram per hari per kilogram berat badan akan meningkatkan frekuensi dari dialisis.

3. Kebutuhan Vitamin

Pasien dengan gagal ginjal sangat riskan untuk defisiensi beberapa mikronutient. Pasien dengan dialisis dapat kehilangan vitamin larut air seperti thiamine, asam folate, pyridoxine dan asam askorbat (vitamin C). Akan tetapi, pasien dengan gagal ginjal akan menyebabkan turunnya ekskresi vitamin A dan menyebabkan hypervitaminosis A. Sehingga konsumsi vitamin A perlu mendapat perhatian. Vitamin E sangat dibutuhkan sebagai antioxidant sehingga mencegah asidosis pada pasien. Konsumsi vitamin E sebesar 300-800 IU dapat mencegah oksidasi pada sel. Akan tetapi, hal ini masih menjadi sesuatu yang controversial.

Vitamin D merupakan vitamin yang mengalami defisiensi karena salah satu fungsi ginjal adalah untuk aktivasi dari vitamin D. Selain itu, meningkatnya level PTH (Pituitary Hormon) akan menyebabkan vitamin D menurun. Pasien dengan penurunan fungsi ginjal kronis (GFR 20-60 mL/min) yang disertai dengan meningkatnya level PTH harus dilakukan pengecekan vitamin D dalam bentuk 25-Hidroksi kolekalsiferol atau 25-OH vitamin D. Pasien dengan kadar 25-OH vitamin D <75>

Berikut adalah rekomendasi intake vitamin pada pasien dengan hemodialisis:

Tabel 3. Rekomendasi intake vitamin pasien hemodialisis

Vitamin	Rekomendasi
Thiamin Riboflavin Niacin Asam pantotenat Piridoksin Sianokobalamin Biotin Asam askorbat Asam folat Zink	1,1-1,2 mg/hari 1,1-1,3 mg/hari 14-16 mg/hari 5 mg/hari 10 mg/hari 2,4 mg/hari 30 mcg/hari 75-90 mg/hari 1 mg/hari 15 mg/hari

4. Kebutuhan Mineral

a. Kalsium

Kalsium adalah mineral yang sangat penting untuk pembentukan tulang yang kuat. Namun makanan yang mengandung kadar kalium yang baik biasanya juga mengandung kadar fosfat yang tinggi. Untuk itu cara terbaik untuk mencegah hilangnya kalsium adalah dengan membatasi asupan makanan yang mengandung fosfat yang tinggi. Untuk menjaga keseimbangan kadar kalsium dan fosfat biasanya penderita diminta mengkonsumsi obat pengikat fosfat (phosphate binder) dan bijaksana dalam mengkonsumsi makanan.

Pemasukan kalsium sebanyak 1000 mg/hari diperlukan untuk mencegah atau menunda kemajuan dari osteodistrofi ginjal atau demineralisasi tulang, akibat dari asidosis kronis dan gangguan metabolisme vitamin D. Karena pemasukan susu biasanya dibatasi hanya 1 mangkuk sehari untuk mengurangi pemasukan protein dan fosfat, maka diperlukan suplemen tambahan kalsium. Suplemen kalsium tidak boleh diberikan bila kadar fosfat serum tidak terkontrol, karena bahaya terjadinya presipitasi kalsium dalam ginjal.

b. Fosfat

Seperti juga ureum, ginjal yang rusak tidak lagi mampu untuk membuang fosfat dari darah yang menyebabkan tingginya kadar fosfat dalam darah. Kadar fosfat yang tinggi dapat menyebabkan tubuh kehilangan kalsium dari tulang. Efeknya adalah tulang menjadi sangat lemah dan mudah patah. Untuk mengontrol kadar fosfat dalam darah, penderita seyogyanya mengkonsumsi makanan yang mengandung kadar fosfat yang rendah. Fosfat terdapat di sebagian besar makanan namun pada beberapa jenis makanan berikut ini terkandung kadar fosfat yang tinggi yaitu :

· Produk susu seperti susu, keju, pudding, yogurt,dan ice cream

· Kacang kacangan, selai kacang

· Minuman seperti bir, cola maupun jenis soft drink lainnya

Progresivitas dari insufisiensi ginjal tampak lebih lambat dengan diet yang mengandung fosfat kurang dari 600 mg/hari. Dengan mengurangi jenis makanan yang disebutkan diatas cukup untuk membatasi protein yang masuk, dan memungkinkan tercapainya kadar pemasukan yang diinginkan.

Antasida aluminium hidroksida diberikan secara oral bila diperlukan untuk mengikat fosfat makanan dan mencegah absorpsinya. Aluminium hidroksida ini dapat ditambahkan dalam adonan kue supaya dapat lebh mudah diterima oleh pasien. Namun, kecenderungan saat ini adalah lebih banyak menurunkan kadar fosfat dari makanan dan minuman daripada penggunaan zat pengikat secara rutin. Penggunaan aluminium hidroksida yang menahun dapat mengakibatkan keracunan aluminium dengan gejala ataksia, demensia, dan memperburuk osteodistrofi tulang.

c. Kalium

Kalium merupakan salah satu mineral yang penting bagi tubuh kita terutama untuk membantu otot dan jantung bekerja dengan baik.Kalium dengan kadar yang cukup tinggi banyak ditemukan pada sebagian besar makanan seperti :

· Beberapa buah dan sayuran : pisang, alpukat, melon, jeruk, kentang

· Susu dan Yoghurt

Makanan yang banyak mengandung protein yang tinggi seperti daging sapi, daging babi,dan ikan.Terlalu banyak kalium atau terlalu sedikit akan berbahaya bagi tubuh. Tiap penderita gagal ginjal mempunyai kebutuhan kalium yang berbeda – beda, ada yang membutuhkan banyak kalium, sementara ada juga yang harus membatasi kalium. Semua itu tergantung dari tingkat kerusakan ginjal dari penderita.

d. Sodium

Penderita gagal ginjal stadium awal disarankan untuk membatasi asupan sodium. Hal ini disebabkan adanya keterkaitan antara asupan sodium, penyakit ginjal dan hipertensi. Sodium juga banyak ditemukan pada makanan namun pada beberapa jenis makanan berikut ini terkandung kadar sodium yang tinggi yaitu :

· Garam meja, dan makanan dengan tambahan garam seperti snack

· Makanan jenis fast food

Tabel 4. Kebutuhan Rekomendasi pada Pasien Gagal Ginjal

Parameter nutrisi	Kerja ginjal normal	Stage 1-4 GGK	Stage 5 hemodialisis	Stage 5 peritoneal	Transplantasi ginjal
Kalori (kcal/kg/hr)	30-37	35 (<60> 30-35 (≥60 th)	35 (<60> 30-35 (≥60 th)	35 (<60> 30-35 (≥60 th) termasuk kalori dari dialysate	30-35
Protein (g/kg/hr)	0,8	0,6-0,75 50% HBV	1,2 50% HBV	1,2-1,3 50% HBV	25-30
Fat (% total kcal)	30-35%	Harus perhatikan asupan PUFA, MUFA, 250-300 mg kolesterol/hari			1.3-1.5 Inisial 1.0 untuk penjagaan
Na (mg/hr)	Tidak dibatasi	2.000	2.000	2.000	Tidak dibatasi
K (mg/hr)	Tidak dibatasi	Berdasarkan nilai lab	2.000-3.000 (8-17 mg/kg/hr)	3.000- 4.000 (8-17 mg/kg/hr)	Tidak dibatasi
Ca (mg/hr)	Tidak dibatasi	1200	≤2000 dari diet dan obat	≤2000 dari diet dan obat	1200
P (mg/hr)	Tidak dibatasi	Berdasarkan nilai lab	800-1000	800-1000	Tidak dibatasi sampai diindikasi harus dibatasi
Air (mL/hr)	Tidak dibatasi	Tidak dibatasi dengan output urin normal	1000+Output urin	1.500-2.000	Tidak dibatasi sampai diindikasi harus dibatasi

E. DIET PADA GAGAL GINJAL

1. TUJUAN DIET

· Gagal Ginjal Akut :

1. Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal.

2. Menurunkan kadar ureum darah.

3. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.

4. Memperbaiki dan mempertahankan status gizi optimal dan mempercepat penyembuhan.

· Gagal Ginjal Kronis :

1. Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal dengan memperhitungkan sisa fungsi ginjal, agar tidak memberatkan kerja ginjal.

2. Mencegah dan menurunkan kadar ureum yang tinggi.

3. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

4. Mencegah atau mengurangi progresivitas gagal ginjal, dengan memperlambat penurunan laju filtrasi glomerulus.

· Gagal Ginjal dengan Dialisis :

1. Mencegah defisiensi gizi serta mempertahankan dan memperbaiki status gizi, agar pasien dapat melakukan aktivitas normal.

2. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.

3. Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolisme tidak berlebihan.

2. SYARAT DIET

· Gagal Ginjal Akut :

1. Energi cukup untuk mencegah katabolisme, yaitu 25 – 35 kkal/kg BB.

2. Protein disesuaikan dengan katabolisme protein, yaitu 0,6 – 1,5 g/kgBB. Pada katabolik ringan kebutuhan protein 0,6 – 1 g/kgBB, katabolik sedang 0,8 – 1,2 g/kgBB, dan katabolik berat 1 – 1,5 g/kgBB.

3. Lemak sedang, yaitu 20 – 30 % dari kebutuhan energi total, atau antara 0,5 – 1,5 g/kgBB. Untuk katabolisme berat dianjurkan 0,8 – 1,5 g/kgBB.

4. Karbohidrat sebanyak sisa kebutuhan energi setelah dikurangi jumlah energi yang diperoleh dari protein dan lemak. Apabila terdapat hipertrigliseridemia, batasi penggunaan karbohidrat sederhana atau gula murni.

5. Natrium dan kalium batasi bila ada anuria.

6. Cairan, sebagai pengganti cairan yang keluar melalui muntah, diare, dan urin + 500 ml.

7. Bila kemampuan untuk makan rendah, makanan diberikan dalam bentuk formula enteral atau parenteral. Bila diperlukan, tambahan suplemen asam folat, vitamin B6, C, A dan K.

· Gagal Ginjal Kronis :

1. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB.

2. Protein rendah, yaitu 0,6 – 1,5 g/kgBB. Sebagian harus bernilai biologik tinggi.

3. Lemak cukup, yaitu 20 – 30 % dari kebutuhan energi total. Diutamakan lemak tidak jenuh ganda

4. Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total dikurangi jumlah energi yang diperoleh dari protein dan lemak.

5. Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, asites, oliguria, atau anuria. Banyaknya natrium yang diberikan antara 1 – 3 g.

6. Kalium dibatasi (40 – 70 mEq) apabila ada hiperkalemia (kalium darah > 5,5 mEq), oliguria, atau anuria.

7. Cairan dibatasi, yaitu sebanyak jumlah urin sehari ditambah pengeluaran cairan melalui keringat dan pernafasan (± 500 ml).

8. Vitamin cukup, bila perlu diberikan tambahan suplemen asam folat, vitamin B6, C, dan D.

· Gagal Ginjal dengan Dialisis :

1. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB ideal/hari pada pasien Hemodialisis (HD) maupun Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD). Pada CAPD diperhitungkan jumlah energi yang berasal dari cairan dialisis. Bila diperlukan penurunan berat badan, harus dilakukan secara berangsur (250 – 500 g/minggu) untuk mengurangi risiko katabolisme massa tubuh tanpa lemak (Lean Body Mass).

2. Protein tinggi, untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asam amino yang hilang selama dialisis, yaitu 1 – 1,2 g/kgBB ideal/hari pada HD dan 1,3 g/kgBB ideal/hari pada CAPD. 50% protein hendaknya bernilai biologik tinggi.

3. Lemak normal, yaitu 15 – 30 % dari kebutuhan energi total.

4. Karbohidrat cukup, yaitu 55 – 75 % dari kebutuhan energi total.

5. Natrium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar/24 jam, yaitu :

· 1 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tip ½ liter urin (HD)

· 1 – 4 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tiap ½ liter urin (CAPD)

6. Kalium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar/24 jam, yaitu :

· 2 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tip ½ liter urin (HD)

· 3 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tiap ½ liter urin (CAPD)

7. Kalsium tinggi, yaitu 1000 mg/hari. Bila perlu diberikan suplemen kalsium.

8. Fosfor dibatasi, yaitu <>

9. Cairan dibatasi, yaitu jumlah urin/24 jam ditambah 500 – 750 ml.

10. Bila kemampuan untuk makan rendah, makanan diberikan dalam bentuk formula enteral atau parenteral. Bila diperlukan, tambahan suplemen terutama vitamin larut air seperti asam folat, vitamin B6, dan C.

3. JENIS DIET DAN INDIKASI PEMBERIAN

· Gagal Ginjal Akut

Jenis diet yang diberikan adalah :

1). Diet gagal ginjal akut lunak

2). Diet gagal ginjal akut cair

Apabila pasien makan per oral, semua bahan makanan boleh diberikan; batasi penambahan garam apabila ada hipertensi, edema, dan asites, serta batasi makan sayur dan buah tinggi kalium bila ada hiperkalemia.

Tabel 5. Bahan Makanan Sehari Untuk ARF dengan Katabolik Ringan, BBI 60 kg

Bahan Makanan	berat (g)	urt
beras	150	3	gls tim
telur ayam	50	1	btr
ayam	50	1	ptg sdg
ikan	50	1	ptg sdg
tempe	25	1	ptg sdg
tahu	50	1/2	bh bsr
sayuran	150	11/2	gls
buuah	300	3	ptg sdg pepaya
minyak	25	21/2	sdm
gula pasir	40	4	sdm
madu	30	3	sdm
susu	200	1	gls
kue RP*)	100	2	porsi

Nilai Gizi
Energi	1801	kkal	Besi	17,1	mg
Protein	51	g (11% energi total)	Vitamin A	26449	RE
Lemak	58	g (28% energi total)	Tiamin	1	mg
Karbohidrat	286	g (61% energi total)	Vitamin C	245	mg
Kalsium	623	mg

Pagi			Siang/malam
beras	50 g = 1	gls tim	nasi	50 g = 1	gls tim
telur ayam	50 g = 1	btr	ikan/ayam	50 g = 1	ptg sdg
sayuran	50g = 1/2	gls tim	tempe/tahu	25/50 g = 1	ptg sdg
minyak	5 g = 1/2	sdm	sayuran	50 g = 1/2	gls
susu	200 g = 1	gls tim	sayuran	150 g = 11/2	ptg sdg pepaya
gula pasir	10 g = 1	sdm	minyak	150 g = 1	sdm

Pembagian Bahan Makanan Sehari

Pukul 10.00			Pukul 16.00
Kue RP	50 g = 1	porsi	kue RP	10 g = 1	porsi
gula pasir	10 g = 1	sdm	gula pasir	10 g = 1	sdm

pukul 21.00
Gula pasir	10 g = 1	sdm

· Gagal Ginjal Kronis

Ada tiga jenis diet yang diberikan menurut berat badan pasien, yaitu:

1). Diet Protein Rendah I : 30 g protein. Diberikan pada pasien dengan berat badan 50 kg.

2). Diet Protein Rendah II : 35 g protein. Diberikan pada pasien dengan berat badan 60 kg.

3). Diet Protein Rendah III : 40 g protein. Diberikan pada pasien dengan berat badan 65 kg.

Karena kebutuhan gizi pasien penyakit ginjal kronik sangat tergantung pada keadaan dan berat badan perorangan, maka jumlah protein yang diberikan dapat lebih tinggi atau lebih rendah daripada standar. Mutu protein dapat ditingkatkan dengan memberikan asam amino essensial murni.

Tabel 6. Bahan Makanan Sehari GGK

Bahan	30 g protein			35 g protein			40 g protein
Makanan	berat (g)	urt		berat (g)	urt		berat (g)	urt
beras	100		11/2 gls nasi	150		2 gls nasi	150		2 gls nasi
telur ayam	50		1 btr	50		1 btr	50		1 btr
daging	50		1 ptg sdg	50		1 ptg sdg	75		1 ptg sdg
sayuran	100		1 gls	150		11/2 gls	150		11/2 gls
pepaya	200		2 ptg sdg	200		2 ptg sdg	200		2 ptg sdg
minyak	35		31/2 sdm	40		4 sdm	40		4 sdm
gula pasir	60		6 sdm	80		8 sdm	100		10 sdm
susu bubuk	10		2 sdm	150		3 sdm	20		4 sdm
kue RP*)	150		2 sdm	150		3 porsi	150		3 porsi
madu	20		2 sdm	20		2 sdm	30		3 sdm
agar-agar			1 porsi			1 porsi			1 porsi

Tabel 7. Nilai Gizi

	30 g protein	35 g protein	40 g protein
Energi (kkal)	1729	2086	2265
Protein (g)	30	35	41
Lemak (g)	57	70	75
Karbohidrat (g)	263	327	356
Kalsium (mg)	262	336	385
Besi (mg)	10	11	11.7
Vitamin A (RE)	27403	32999	33085
Tiamin (mg)	0.4	0.5	0.5
Vitamin C (mg)	182	191	192
Fosfor (mg)	497	623	702
Natrium (mg)	195	216	275
Kalium (mg)	1277	1387	1590

Pembagian Bahan Makanan Sehari

Diet Rendah Protein 40

	Pagi			Siang
	beras	50 g = 3/4	gls nasi	beras	50 g = 3/4	gls nasi
	telur ayam	50 g = 1	btr	daging	50 g = 1	ptg sdg
	sayuran	50g =1/2	gls	sayuran	50 g = 1/2	gls
	minyak	10 g = 1	sdm	pepaya	100 g = 1	ptg sdg
	gula pasir	10 g = 1	sdm	minyak	15 g = 11/2	sdm
	madu	30 g = 3	sdm	gula pasir	20 g = 2	sdm
	susu bubuk	20 g = 4		sdm
Pukul 10.00/21.00				Malam
	Kue RP	50 g = 1	porsi	beras	50 g = 3/4	gls nasi
	gula pasir	20 g = 2	sdm	ayam	25 g = 1	ptg kcl
				sayuran	50 g = 1/2	gls
	Pukul 16.00			pepaya	100 g = 1	ptg sdg
	Kue RP	50 g = 1	porsi	minyak ikan	15 g = 11/2	sdm
	gula pasir	10 g = 1	sdm	gula pasir	20 g = 2	sdm

Tabel 8. Bahan Makanan yang dianjurkan dan tidak Dianjurkan

Bahan Makanan	Dianjurkan	Tidak Dianjurkan/Dibatasi
Sumber karbohidrat	nasi, bihun, jagung, kentang,
	makaroni, mi, tepung-tepungan,
	singkong, ubi, selai, madu, permen
Sumber protein	telur, daing, ikan , ayam, susu	kacang-kacangan dan hasil olahannya
		seperti tempe dan tahu
Sumber lemak	minyak jagung, minyak kacang	kelapa, santan, minyak kelapa;
	tanah, minyak kelapa sawit, minyak	margarin, mentega biasa dan lemak
	kedelai; margarin dan mentega	hewan
	rendah garam
Sumber vitamin dan	semua sayuran dan buah, kecuali	sayuran dan buah tinggi kalium pada
mineral	pasienn dengan hiperkalemia	pasien dengan hiperkalemia
	dianjurkan yang mengandung
	kalium rendah/sedang

Contoh Menu Sehari
Pagi	siang	Malam
nasi goreng	nasi	nasi
telur ceplok	capcay goreng	ayam goreng
katimun	daging bistik	setup buncis
susu	pepaya	setup nenas
madu	puding saos caramel
Pukul 10.00	Pukul 16.00	Pukul 21.00
kue klepon ubi	kue cantik manis	kue pepe/lapis
sirup	teh	sirup

· Gagal Ginjal dengan Dialisis

Diet pada dialisis bergantung pada frekuensi dialisis, sisa fungsi ginjal, dan ukuran badan pasien. Diet untuk pasien dengan dialisis biasanya harus direncanakan perorangan.

Berdasarkan berat badan dibedakan 3 jenis diet dialisis:

1. Diet dialisis I, 60 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan ± 50 kg

2. Diet dialisis II, 65 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan ± 60 kg

3. Diet dialisis III, 70 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan ± 65 kg

Atau secara spesifik menyatakan kebutuhan gizi perorangan ( termasuk kebutuhan natrium dan cairan)

Tabel 9. Bahan Makanan Sehari

Bahan	60 g protein			65 g protein			70 g protein
Makanan	berat (g)	urt		berat (g)	urt		berat (g)	urt
beras	200		3 gls nasi	200		3 gls nasi	220		31/4 gls nasi
maizena	15		3 sdm	15		3 sdm	15		3 sdm
telur ayam	50		1 btr	50		1 btr	50		1 btr
daging	50		1 ptg sdg	50		1 ptg sdg	75		1 ptg bsr
ayam	50		1 ptg sdg	50		1 ptg sdg	50		1 ptg sdg
tempe	75		3 ptg sdg	100		4 ptg sdg	100		4 ptg sdg
sayuran	200		1 gls	200		2 gls	200		2 gls
pepaya	300		3 ptg sdg	300		3 ptg sdg	300		3 ptg sdg
minyak	30		3 sdm	30		3 sdm	30		3 sdm
gula pasir	50		5 sdm	50		5 sdm	50		5 sdm
susu bubuk	10		2 sdm	10		2 sdm	10		2 sdm
susu	100		1/2 gls	100		1/2 gls	100		1/2 gls

Tabel 10. Nilai Gizi
	60 g protein	65 g protein	70 g protein
Energi (kkal)	2002	2039	2127
Protein (g)	62 (12% energi total)	67 (13% energi total)	72 (13% energi total)
Lemak (g)	67 (30% energi total)	68 (30% energi total)	72 (30% energi total)
Karbohidrat (g)	290 (58% energi total)	293 (57% energi total)	301 (57% energi total)
Kalsium (mg)	547	579	583
Besi (mg)	21,5	24	24,8
Fosfor (mg)	917	957	1010
Vitamin A (RE)	38630	38643	38A652
Tiamin (mg)	0,8	0,8	0,8
Vitamin C (mg)	254	254	254
Natrium (mg)	400	400	423
Kalium (mg)	2156	2156	2288

Tabel 11. Pembagian Bahan Makanan Sehari

Waktu dan		60 g protein			65 g protein			70 g protein
Bahan Makanan		berat (g)	urt		berat (g)	urt		berat (g)	urt
Pagi	beras	50		3/4 gls nasi	50		3/4 gls nasi	60		3/4 gls nasi
	telur ayam	50		1 btr	50		1 btr	50		1 btr
	sayuran	50		1/2 gls	50		1/2 gls	50		1/2 gls
	gula pasir	10		1 sdm	10		1 sdm	10		1 sdm
	minyak	10		1 sdm	10		1 sdm	10		1 sdm
Pukul	susu bubuk	10		2 sdm	10		2 sdm	10		2 sdm
10,00	gula pasir	10		1 sdm	10		1 sdm	10		1 sdm
	pepaya	100		1 ptg sdg	100		1 ptg sdg	100		1 ptg sdg
Siang	beras	75		1 gls nasi	75		1 gls nasi	75		1 gls nasi
	daging	50		1 ptg sdg	50		1 ptg sdg	75		1 ptg bsr
	tempe	25		1 ptg sdg	50		2 ptg sdg	50		2 ptg sdg
	sayuran	75		3/4 gls	75		3/4 gls	75		3/4 gls
	pepaya	100		1 ptg sdg	100		1 ptg sdg	100		1 ptg sdg
	minyak	10		1 sdm	10		1 sdm	10		1 sdm
Pukul	maizena	15		3 sdm	15		3 sdm	15		3 sdm
16,00	susu	100		1/2 gls	100		1/2 gls	100		1/2 gls
	gula pasir	30		3 sdm	30		3 sdm	30		3 sdm
Malam	beras	75		1 gls nasi	75		1 gls nasi	75		1 gls nasi
	ayam	50		1 ptg sdg	50		1 ptg sdg	50		1 ptg sdg
	tempe	50		2 ptg sdg	50		2 ptg sdg	50		2 ptg sdg
	sayuran	75		3/4 gls	75		3/4 gls	75		3/4 gls
	pepaya	100		1 ptg sdg	100		1 ptg sdg	100		1 ptg sdg
	minyak	10		1 sdm	10		1 sdm	10		1 sdm

F. DIET SINDROMA NEFROTIK

PENGERTIAN SINDROMA NEFROTIK

Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari 3,5 g/1,73 m luas permukaan tubuh per hari), hipoalbuminemia (kurang dari 3 g/dl), edema, hiperlipidemia, lipiduria, hiperkoagulabilitas. Berdasarkan etiologinya, SN dapat dibagi menjadi SN primer (idiopatik) yang berhubungan dengan kelainan primer glomerulus dengan sebab tidak diketahui dan SN sekunder yang disebabkan oleh penyakit tertentu.Saat ini gangguan imunitas yang diperantarai oleh sel T diduga menjadi penyebab SN. Hal ini didukung oleh bukti adanya peningkatan konsentrasi neopterin serum dan rasio neopterin/kreatinin urin serta peningkatan aktivasi sel T dalam darah perifer pasien SN yang mencerminkan kelainan imunitas yang diperantarai sel T.

Kelainan histopatologi pada SN primer meliputi nefropati lesi minimal,nefropati membranosa, glomerulo-sklerosis fokal segmental, glomerulonefritis membrano-proliferatif. Penyebab SN sekunder sangat banyak, di antaranya penyakit infeksi, keganasan, obat-obatan, penyakit multisistem dan jaringan ikat, reaksi alergi, penyakit metabolik, penyakit herediter-familial, toksin, transplantasi ginjal, trombosis vena renalis, stenosis arteri renalis, obesitas massif. Di klinik (75%-80%) kasus SN merupakan SN primer (idiopatik).

Pada anak-anak (<> (75%-85%) dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% <> (30%-50%), umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa 3/1000.000/tahun. Sindrom nefrotik sekunder pada orang dewasa terbanyak disebabkan oleh diabetes mellitus.

Pada SN primer ada pilihan untuk memberikan terapi empiris atau melakukan biopsi ginjal untuk mengidentifikasi lesi penyebab sebelum memulai terapi. Selain itu terdapat perbedaan dalam regimen pengobatan SN dengan respon terapi yang bervariasi dan sering terjadi kekambuhan setelah terapi dihentikan.

1. TUJUAN DIET

Tujuan Diet Sindroma Nefrotik adalah untuk :

1. Mengganti kehilangan protein terutama albumin.

2. Mengurangi edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh.

3. Memonitor hiperkolesterolemia dan penumpukan trigiserida.

4. Mengontrol hipertensi.

5. Mengatasi anoreksia.

2. SYARAT DIET

Syarat-syarat Diet Sindroma Nefrotik adalah :

1. Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitroge positif, yaitu 35 kkal/kgBB per hari.

2. Protein sedang, yaitu 1,0 g/kg BB, atau 0,8 g/kgBB ditambah jumlah protein yang dikeluarkan melalui urin. Utamakan penggunaan protein bernilai biologik tinggi.

3. Lemak sedang, yaitu 15 – 20% dari kebutuhan energi total. Perbandingan lemak jenuh, lemak jenuh tunggal, dan lemak jenuh ganda adalah 1 : 1 : 1.

4. Karbohidrat sebagai sisa kebutuhan energi. Utamakan penggunaan karbohidrat kompleks.

5. Natrium dibatasi, yaitu 1 – 4 g sehari, tergantung berat ringannya edema.

6. Kolesterol dibatasi <>

7. Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urin ditambah 500 ml pengganti cairan yang dikeluarkan melalui kulit dan pernafasan.

3. JENIS DIET dan CARA PEMBERIAN

Karena gejala penyakit bersifat individual, diet disusun secara individual pula dengan menyatakan banyak protein dan natrium yang dibutuhkan di dalam diet.

Pendidikan Pasien

· Prinsip diet tinggi protein, rendah natrium dan diet rasional

Pasien harus dianjurkan untuk makan 2 – 3 sajian daging, ikan, ayam atau leguminosa (untuk anak-anak 56,6 – 84,9 g persajian, dan untuk remaja serta dewasa 113,2 – 141,5 g), dan 3 – 4 sajian susu, keju, atau yoghurt setiap hari. Untuk mengurangi masukan kolesterol dan lemak jenuh dianjurkan untuk makan daging tanpa lemak, ikan dan ayam yang sudah dibuang kulitnya, dan menggunakan susu skim. Daging segar yang belum diproses dengan garam, keju tidak asin ini dapat digunakan untuk mengurangi natrium pada diet. Pasien harus diterangkan bahwa keinginan akan makanan asin akan menurun setelah 3 bulan mengikuti diet dengan pembatasan natrium.

· Pemantauan retensi

Pasien harus diajarkan untuk memeriksakan berat badannya setiap hari, serta memeriksa adanya odema, terutama pada tungkai bawah dan sekitar mata.

DAFTAR PUSTAKA

Almatsier, S. Penuntun Diet. Edisi Baru. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. 2005.

budiboga.blogspot.com/.../diet-bagi-penderita-penyakit-ginjal.html

Burgess DN, Bakris GL. Renal and electrolyte disorders. In : Stein JH (ed). Internal Medicine. Diagnosis and Therapy. Norwalk : Appleton and Lange; 1993. p. 134-6.

Fauci, A. S., Kasper, D. L., Longo, D. L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J.L., et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17^th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, 2008

harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/.../gagal-ginjal-kronik

Moore M.C. Buku Pedoman Terapi Diet dat dan Nutrisi. Edisi II. Jakarta : Hipokrates. 1997.

Nahas AM. Chronic Kidney Disease: the global challenge. Lancet 2005, p. 365:331-340.

Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 1202-10.

Sukandar E, Sulaeman R. Sindroma nefrotik. Dalam : Soeparman, Soekaton U, Waspadji S et al (eds). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 1990. p. 282-305.

tsuki.files.wordpress.com/2007/01/nefrologi-6-ggapgk.ppt

www.ygdi.org/kidney-diseases/.../diet-rendah-protein.html