REFERAT ASUHAN ANTENATAL

KSM/BAGIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

BANDUNG

2009

BAB I

PENDAHULUAN

Dalam kehamilan, pertumbuhan dan perkembangan janin sebaiknya harus dapat diikuti dengan baik. Adanya kelainan pertumbuhan janin seperti KMK (kecil untuk masa kehamilan), BMK (besar untuk masa kehamilan), kelainan bawaan janin, hidramnion, kehamilan ganda ataupun kelainan letak janin sedini mungkin harus segera terdeteksi. Bila keadaan ini baru didiagnosis pada kehamilan lanjut, maka penyulit pada kehamilan dan persalinan akan sering dijumpai. ¹ Kematian perinatal sebanyak 20-25% disebabkan oleh abnormalitas kongenital. ² Sekarang ini banyak penyakit genetik dan penyakit lainnya yang dapat didiagnosis dini saat kehamilan. Diagnosis prenatal yang dilakukan dapat menggunakan berbagai teknik non invasif dan invasif untuk menentukan kesehatan, kondisi atau abnormalitas lain pada janin. ³

Pemeriksaan prenatal memegang peranan yang amat penting untuk dapat mengenal faktor resiko secepatnya sehingga kematian atau penyakit yang tidak perlu terjadi dapat segera dihindari. ¹ Keuntungan dilakukannya diagnosis prenatal antara lain: dapat diprediksikannya proses persalinan, membantu pasangan untuk menentukan apakah mereka ingin meneruskan proses kehamilan, mengetahui kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi pada saat persalinan berlangsung, membantu penatalaksaan kehamilan tiap trimesternya, mempersiapkan calon orang tua untuk kelahiran bayi dengan abnormalitas kongenital, dan untuk memperbaiki proses kelahiran yang akan datang. ³

Asuhan antenatal diperkenalkan secara luas oleh reforman sosial dan perawat-perawat. Pada 1901, William Lowell Putnam dari Departemen Sosial Bayi Boston memulai program kunjungan perawat ke rumah dari Rumah Sakit Boston. Cara ini berhasil sehingga berdiri klinik antenatal pada 1911. Pada 1915, J. Whitridge Williams meninjau ulang 10.000 persalinan pada Rumah Sakit John Hopkins dan menyimpulkan bahwa 40 persen dari 705 kematian perinatal dapat dicegah dengan asuhan antenatal. Pada 1954, Nicolas J. Eastman merupakan seorang yang dihargai dalam asuhan antenatal karena slogan “lakukan lebih untuk kehidupan ibu daripada faktor lain”. Pada 1960, Jack Pritchard mendirikan klinik antenatal di lingkungan yang kurang terjangkau di Dallas. Peranan besar dari mudahnya akses, hampir 95 persen wanita kini menerima asuhan antenatal di Rumah Sakit Parkland. Angka mortalitas perinatal ibu dengan sistem ini lebih kecil dari angka keseluruhan di Amerika Serikat. ¹

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Hampir satu abad sejak kemunculannya, asuhan antenatal menjadi salah satu pelayanan kesehatan paling sering di Amerika Serikat. Pada 2001, terdapat hampir 50 juta kunjungan antenatal-nilai median adalah 12,3 kunjungan tiap kehamilan- dan seperti diperlihatkan dalam gambar 8-1, banyak wanita memiliki jumlah 17 atau lebih kunjungan. Lebih dari 83 persen wanita memulai asuhan antenatal dalam trimester pertama, dan semua, kecuali 1,1 persen menerima asuhan antenatal. Dalam dekade terakhir, waktu asuhan antenatal terbesar terdapat di antara kelompok minoritas (Gambar 8-2). Faktor risiko atau komplikasi obstetric dan medis yang signifikan dikenali dalam asuhan antenatal ditunjukkan pada tabel 8-1. Banyak dari komplikasi ini bersifat mengancam. ¹

Tabel 2.1 Faktor Risiko Obstetri dan Medis yang Diketahui Saat Asuhan Antenatal di USA 2001

Bagan 2.1 Distribusi Jumlah Frekuensi Asuhan Antenatal di USA tahun 2001

Bagan 2.2 Persentasi Jumlah di USA yang Mengikuti Asuhan Antenatal pada Trimester I

2.1. Definisi

Asuhan Antenatal atau yang juga dikenal dengan prenatal care adalah program asuhan sepanjang masa kehamilan yang melibatkan pendekatan medis dan dukungan psikososial yang optimal sejak perkonsepsi dan berlangsung sepanjang masa kehamilan.⁵

Pengertian lain yang biasanya diberikan kepada ibu hamil yaitu asuhan pada ibu hamil dan janin selama masa kehamilan dengan tujuan memastikan keduanya sehat sampai masa persalinan.⁴

2.2. Tujuan

Tujuan dari asuhan antenatal adalah untuk mempersiapkan sebaik mungkin kehamilan, persalinan dan melahirkan bayi hidup dan sehat tanpa adanya komplikasi, menentukan dan menangani faktor resiko, menentukan tingkat asuhan secara individu, membantu ibu hamil dalam persiapan melahirkan dan mengasuh anaknya, skrining terhadap penyakit-penyakit yang mempengaruhi kesehatan ibu dan anak yang dikandungnya, menerapkan gaya hidup sehat kepada ibu hamil dan keluarganya.⁶

2.3. Asuhan Antenatal Yang Tidak Adekuat

Sistem yang umum dikerjakan untuk mengukur kecukupan asuhan antenatal adalah indeks Kessner. Seperti diperlihatkan pada tabel 8-2, indeks ini menggabungkan informasi dari ketiga bagian yang ada pada sertifikat lahir: lama kehamilan, waktu kunjungan antenatal pertama, dan jumlah kunjungan. Walaupun indeks mengukur kuantitas asuhan lebih baik dibandingkan jumlah atau waktu kunjungan sendiri-sendiri, indeks tersebut tidak mengukur kualitas asuhan. Hal yang serupa, indeks tidak mempertimbangkan risiko relatif ibu. Selain batasan ini, indeks tersebut tetap merupakan indeks pengukur yang berguna untuk kecukupan asuhan antenatal. Menggunakan indeks Kessner, Pusat Nasional untuk Statistik Kesehatan menyimpulkan bahwa 12 persen wanita Amerika yang melahirkan pada 2000 menerima asuhan antenatal yang tidak adekuat. ¹

Tabel 2.2 Kriteria Index Kessner

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit menganalisa sertifikat lahir tahun 1989 sampai 1997 dan menyimpulkan bahwa separuh wanita yang terlambat atau tidak mendapat asuhan antenatal sebenarnya menginginkan perawatan lebih dini. Alasan untuk asuhan antenatal yang tidak adekuat bermacam-macam karena faktor kelompok sosial dan etnik, usia, dan metode pembayaran. Alasan yang paling sering adalah bahwa wanita tersebut tidak mengetahui dirinya sedang mengandung. Alasan paling sering kedua adalah tidak memiliki cukup biaya atau asuransi untuk asuhan tersebut. Ketiga adalah ketidakmampuan mendapatkan perjanjian pemeriksaan. ¹

2.4. Efektifitas Asuhan Antenatal

Dalam beberapa dekade terakhir, beberapa telah menyimpulkan bahwa asuhan antenatal tidak bermanfaat, dan bahkan merugikan. Dalam sebuah tinjauan ulang, Fiscella tidak menemukan adanya bukti kesimpulan bahwa asuhan antenatal meningkatkan hasil kelahiran. Kekhawatiran peneliti lain meningkat mengenai efektifitas asuhan antenatal karena pada 1980an dan 1990an, ketika penerapan asuhan antenatal meningkat, angka berat badan lahir rendah dan lahir prematur meningkat di Amerika Serikat. ¹

Sebaliknya, Herbst dkk. menemukan bahwa kegagalan mendapatkan asuhan antenatal berhubungan dengan meningkatnya risiko kelahiran prematur. Schramm membandingkan keuntungan dan kerugian asuhan antenatal dari 12.000 pasien Medicaaid di Missouri pada 1988. Ia menemukan bahwa untuk setiap 1$ digunakan untuk asuhan antenatal, merekan menabung jira-kira 1,49$ untuk bayi dan biaya post partum. Vintzileos dkk. meneliti data tahun 1995 sampai 1997 dari Pusat Nasional untuk Statistik Kesehatan untuk mengukur hubungan antara asuhan antenatal dan risiko kematian janin. Mereka menemukan bahwa asuhan antenatal berhubungan dengan angka kematian janin, yaitu 2,7 dari 1000 dibandingkan dengan 14,1 dari 1000 wanita tanpa asuhan antenatal. Pernyataan yang berbeda, kegagalan mendapat asuhan antenatal meningkatkan risiko stillbirth. Vintzileos dkk. kemudian melaporkan asuhan antenatal secara signifikan menurunkan angka kematian neonatus yang berhubungan dengan beberapa kondisi risiko tinggi, termasuk plasenta previa, pertumbuhan janin terhambat, dan kehamilan postterm. Mereka juga menemukan bahwa asuhan antenatal berhubungan dengan kelahiran prematur yang lebih sedikit. ¹

Harus diingat juga bahwa asuhan antenatal dirancang pada awal 1900an yang difokuskan untuk menurunkan insidensi kematian ibu yang tinggi. Tidak diragukan bahwa asuhan antenatal berperan menurunkan mortalitas ibu dari 690 tiap 100.000 kelahiran pada 1920 menjadi 50 tiap 100.000 pada 1955. Angka mortalitas ibu saat ini sekitar 8 tiap 100.000, diperkirakan berhubungan dengan tingginya penerapan asuhan antenatal. Pada penelitian berbasis populasi di Carolina Utara, Harper dkk. menemukan bahwa risiko kehamilan berhubungan dengan kematian ibu menurun pada penerima asuhan antenatal. ¹

Secara logis, efektifitas asuhan antenatal tidak dapat dipisahkan dengan penemuan lain. Pada edisi ketujuh Williams Obstetrics, asuhan antenatal dirancang sebagai bagian dari program wanita hamil. Walaupun dalam konteks ini, asuhan antenatal bukan sebuah akhir, namun merupakan langkah awal untuk mengatur asuhan intrapartum dan postpartum yang sering memanjang sampai kehidupan lanjut seorang wanita. ¹

2.5. Prosedur Asuhan Antenatal

American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists mendefi­nisikan asuhan antenatal sebagai berikut: "Suatu pro­gram perawatan antepartum komprehensif yang melibatkan pendekatan terpadu perawatan medis dan dukungan psikososial yang secara optimal di­mulai sebelum konsepsi dan meluas ke periode antepartum". Isi dari perawatan komprehensif se­macam ini mencakup penilaian selama (1) masa pra­konsepsi, (2) diagnosis kehamilan (3) kunjungan awal perawatan keha­milan, dan (4) selama kunjungan tindak-lanjut prenatal. Masing-masing komponen ini dibahas dalam bagian berikut. ¹

2.5.1. Perawatan Prakonsepsi

Karena kesehatan selama kehamilan tergantung pada kesehatan sebelum kehamilan, secara logika perawatan prakonsepsi harus menjadi bagian integral dari asuhan antenatal. Sebuah program perawatan komprehensif prakonsepsi memiliki potensi membantu wanita dengan mengurangi risiko, meningkatkan gaya hidup sehat, dan meningkatkan persiapan kehamilan. ¹

2.5.2. Diagnosis Kehamilan

Diagnosis kehamilan biasanya dimulai ketika seorang wanita datang dengan gejala, dan kemungkinan hasil tes urin di rumah positif. Biasanya, wanita mengkonfirmasi human chorionic gonadotropin (hCG) dengan tes air seni atau darah. Terdapat banyak dugaan atau temuan diagnostik kehamilan pada pemeriksaan. Ultrasonografi sering digunakan, terutama dalam kasus di mana ada pertanyaan tentang kelangsungan atau lokasi dari kehamilan. ¹

Tanda dan Gejala

Beberapa temuan klinis dan gejala klinis dapat menunjukkan awal kehamilan.¹

Menstruasi Berhenti

Menstruasi yang tiba-tiba berhenti pada wanita usia reproduksi sehat yang sebelumnya telah mengalami menstruasi spontan, siklus, prediksi menstruasi merupakan perkiraan kehamilan. Terdapat variasi dalam perkiraan panjang siklus ovum, siklus menstruasi di antara wanita, dan bahkan pada wanita yang sama. Walau demikian, tidak adanya menstruasi bukan merupakan indikasi yang dapat diandalkan dari kehamilan sampai 10 hari atau lebih setelah waktu yang diperkirakan untuk menstruasi. Ketika masa menstruasi kedua terlewat, kemungkinan hamil lebih besar. ¹

Perdarahan dari uterus terkadang dapat memberi kesan terjadi menstruasi setelah konsepsi. Satu atau dua episode dari adanya sekret darah, terkadang dapat keliru dengan menstruasi, hal ini tidak jarang selama pertengahan awal kehamilan. Episode seperti ini merupakan episode fisiologis, dan kemungkinan konsekuensi dari implantasi blastocyst. ¹

Perubahan pada Mucus Serviks

Jika mukus serviks diaspirasi, diletakkan pada kaca objek, dapat kering dalam beberapa menit, dan kemudian diperiksa dengan mikroskop, bentuk karakteristik yang tampak tergantung pada tahap siklus ovum dan ada atau tidaknya kehamilan. Pada hari ke-7 sampai hari ke-18 dari siklus menstruasi, terdapat bentuk seperti daun pakis dari mukus serviks yang kering (Gambar. 8-3). Setelah hampir hari ke 21, pola yang berbeda yaitu bentuk manik-manik atau selular (Gambar. 8-4). Pola ini juga biasanya ditemui selama kehamilan. ¹

Kristalisasi dari lendir, yang diperlukan untuk produksi dari bentuk daun pakis, tergantung pada peningkatan konsentrasi sodium klorida. Konsentrasi ini, menunjukkan ada atau tidaknya dari bentuk daun pakis ditentukan oleh serviks. Secara khusus, mukus serviks relatif kaya sodium klorida daripada estrogen, tetapi tidak dengan progesteron, selalu diproduksi. Sekresi progesteron bahkan tanpa pengurangan sekresi estrogen segera untuk menurunkan konsentrasi sodium klorida ke level yang ferning tidak akan terjadi. Selama kehamilan, progesteron biasanya mempunyai efek yang sama, meskipun jumlah estrogen yang dihasilkan besar. Dengan demikian, jika berlebihan mukus tipis hadir dan jika bentuk daun pakis mengembangkan pada pengeringan, awal kehamilan adalah tidak mungkin. ¹

Gambar 2.1 Gambaran Mikroskop Elektron Lendir Cervix pada hari ke 11Siklus Menstruasi

Gambar 2.2 Fotomikrograph lendir mukosa yang mengering pada wanita hamil 32-33 minggu

Perubahan pada Payudara

Secara umum, perubahan anatomi pada dada yang merupakan ciri kehamilan selama kehamilan pertama. Hal ini kurang jelas pada multipara, payudara mungkin berisi sejumlah kecil bahan susu atau kolostrum pada bulan atau tahun setelah kelahiran anak terakhir mereka, terutama jika ASI merupakan pilihan. ¹

Pewarnaan pada Mucosa Vagina

Selama kehamilan, yang biasanya muncul mucosa vagina berwarna biru tua atau merah tua dan kongesti, yang disebut tanda Chadwick. Bentuk sepeti ini merupakan dugaan kehamilan, tetapi tidak pasti. ¹

Perubahan Kulit

Peningkatan pewarnaan pigmen dan perubahan dalam bentuk strie pada abdomen adalah wajar, namun bukan merupakan diagnosis kehamilan, mungkin juga tidak ada selama kehamilan, bisa juga didapatkan pada wanita yang menggunakan kontrasepsi estrogen-progestin. ¹

Perubahan pada Uterus

Selama beberapa minggu pertama kehamilan, peningkatan ukuran uterus prinsipnya adalah diameter anteroposterior. Pada bulan ke-12, uterus hampir bulat, dan rata-rata uterus mencapai diameter 8 cm. Pada pemeriksaan bimanual, uterus selama kehamilan terasa seperti adonan atau elastis dan kadang-kadang menjadi sangat lembut. Sekitar 6 sampai 8 minggu usia gestasi, pemeriksaan bimanual cervix adalah lebih kontras dimana sekarang lebih lembut, ini adalah tanda Hegar. Pada kenyataannya, pemeriksaan dapat salah jika menyimpulkan bahwa cervix merupakan uterus kecil, dan bahwa fundus yang lembut merupakan massa adneksa. ¹

Perubahan dalam Serviks

Pada cervix bertambahnya kelembutan atau elastis merupakan tanda kemajuan kehamilan. Pada primigravida, konsistensi dari jaringan serviks lebih mirip dengan bibir dari mulut dibandingkan dengan tulang rawan hidung yang merupakan karakteristik dari nonpregnansi serviks. Kondisi lainnya, seperti pada kontrasepsi estrogen-progestin, dapat menyebabkan pelembutan serviks. Pada kehamilan berlangsung, kanalis serviks melebar sehingga ujung jari dapat masuk. ¹

Denyut Jantung Janin

Denyut jantung janin yang dapat dideteksi dengan auskultasi dengan standar nonamplified stetoskop yaitu pada minggu ke-17 dan minggu ke-19 pada hampir semua kehamilan pada perempuan nonobesitas. Denyut jantung janin berkisar 110-160 denyut/ menit dan terdengar suara ganda. Karena janin bergerak bebas dalam cairan amnion pada perut ibu dimana variasi denyut jantung janin dapat didengar paling baik. Dengan ultrasonografi Doppler sering digunakan untuk mendeteksi bunyi jantung dengan mudah. Denyut jantung janin dapat terdeteksi pada minggu ke-10 dengan peralatan Doppler. Menggunakan real-time sonography dengan vaginal probe, denyut jantung didengar pada minggu ke-5 amenorrhea. ¹

Pada kehamilan bulan berikutnya, maka pemeriksa mungkin sering mendengar suara lainnya, yang paling umum di antaranya adalah:

1. Tali pusat "soepel."

2. Uterin "soepel."

3. Suara yang dihasilkan dari gerakan janin.

4. Denyut jantung janin.

5. Suara dari ibu yaitu gerak peristaltik usus.

Funic souffle yang disebabkan oleh gerakan darah melalui arteri umbilicalis suaranya dapat menyerupai dengan denyut jantung janin. sehingga tidak mendengar secara konsisten, bahkan dalam satu kehamilan. Souffle uterine adalah lembut, suaranya terdengar sama dengan denyut jantung ibu. Biasanya terdengar paling dekat pada bagian portio uterus. Ini adalah suara yang dihasilkan oleh aliran darah melalui dilatasi uterus. Hal ini juga dapat terdengar pada aliran darah yang sangat meningkat, misalnya, myoma uterus atau tumor ovarium. Sering kali, denyut ibu dapat didengar khas pada auskultasi dari perut, pada beberapa wanita denyut aorta luar biasa keras. Ada kalanya denyut dari ibu menjadi begitu cepat untuk menstimulasikan denyut jantung janin. ¹

Persepsi Gerakan Janin

Pada sekitar ±20 hari, maka pemeriksaan dapat dimulai untuk mendeteksi gerakan janin. ¹

Chorionic Gonadotropin

Deteksi dari hCG dalam darah dan air seni ibu merupakan dasar kelenjar endokrin pada tes kehamilan. Hormon ini merupakan hormon glycoprotein dengan kandungan karbohidrat yang tinggi. Merupakan molekul heterodimer terdiri dari dua subunit berbeda-beda, α dan β. Pada α-subunit sama dengan luteinizing hormon (LH), follicle-stimulating hormon (FSH), dan merangsang thyroid-stimulating hormon (TSH). HCG mencegah involusi dari korpus luteum, merupakan prinsip bentuk progesteron selama 6 minggu pertama. Sel trophoblast memproduksi hCG dalam jumlah yang besar merupakan pemasukan eksponensial berikut. Dengan tes sensitif, hormon yang dapat dideteksi dalam plasma ibu atau urine pada 8 sampai 9 hari setelah ovulasi. merupakan dua kali lipat dari konsentrasi plasma hCG adalah 1,4-2,0 bulan. Meningkat saat hari implantasi dan mencapai puncaknya pada tingkat sekitar 60 hingga 70 hari. Setelah itu, konsentrasi berkurang perlahan sampai mencapai titik terendah adalah sekitar minggu 14-16 (Gambar. 8-5) ¹.

Bagan 2.3 Konsentrasi Rata-rata hCG dalam serum pada wanita hamil normal

Pengukuran HCG

Dengan pengakuan bahwa LH dan hCG, keduanya terdiri dari α-subunit dan β-subunit, tetapi β-subunit merupakan struktur subunit berbeda, antibodi dikembangkan dengan spesifik tinggi untuk β-subunit dari hCG. Ketegasan ini merupakan dasar dari deteksi HCG dalam darah atau urin. Sejumlah immunoassays komersial yang tersedia untuk mengukur serum dan air seni pada tingkat hCG, masing-masing sedikit berbeda Manfaatnya berbeda pada setiap kombinasi antibodi. Meskipun deteksi yang sedikit berbeda dari hormon campuran, merupakan subunit bebas, atau metabolit, semua immunoassays sesuai untuk tes kehamilan normal. Salah satu teknik yang umum digunakan untuk mendeteksi dari HCG adalah jenis sandwich immunoassay. Tes ini menggunakan monoklonal antibodi terhadap β-subunit yang terikat pada tahap yang solid. Terikat antibodi dengan hCG dalam serum atau contoh air seni. Kedua antibodi ini kemudian ditambahkan ke "sandwich" yang terikat HCG. Pada beberapa pengujian, kedua antibodi ini berhubungan dengan enzim, yaitu alkali phosphatase. Ketika substrat untuk enzim yang ditambahkan, warna bertambah, intensitas yang proporsional dengan jumlah enzim sehingga jumlah kedua antibodi terikat. Pada gilirannya, merupakan fungsi dari jumlah HCG dalam uji sampel. Yang sensitif pada deteksi laboratorium dari hCG dalam serum adalah rendah 1,0 mIU/mL dengan menggunakan teknik ini, sangat sensitif dengan immunoradiometric assays, dengan batas deteksi bahkan lebih rendah. ¹

False positif hasil tes HCG yang langka. Namun, beberapa wanita mempunyai sikulasi beberapa faktor dalam serum yang dapat berinteraksi dengan antibodi hCG. Yang paling umum adalah antibodi heterophilic, yang ditujukan terhadap antibodi manusia berasal antigen hewan yang digunakan dalam immunoassays. Wanita yang bekerja dekat dengan hewan lebih besar untuk terjadinya antibodi heterophilic. American College of Obstetricians and Gynecologists menyarankan laboratorium alternatif jika antibodi heterophilic yang dicurigai. ¹

Tes Kehamilan di Rumah

Pada tahun 1999, sekitar 19 juta lebih tes kehamilan yang dijual di Amerika Serikat, dengan penjualan sekitar $ 230 juta. Bastian dkk. evaluasi hasil dari 16 rumah tes kehamilan, dimana hanya lima kriteria yang ditemukan. Pengujian yang telah dilakukan oleh para relawan, menunjukkan 91 persen sensitivitas telah diperoleh. Penting, sebenarnya pasien yang diperoleh hanya 75 persen sensitivitas. Cole dkk. juga mempertanyakan keperluan dari rumah uji. Mereka menemukan bahwa batas deteksi 12,5 mIU / mL akan diperlukan untuk mendiagnosa 95 persen dari kehamilan pada saat terlambat menstruasi. Dalam kajian terhadap akurasi dari 18 rumah tes kehamilan, mereka juga menemukan bahwa hanya satu merek yang memiliki tingkat sensitivitas. Dua merek lain memberikan keterangan palsu atau tidak sah hasil positif. Sebenarnya, hasil positif yang diberikan hanya 44 persen dari merek pada hCG konsentrasi 100 mIU / mL tes ini hanya mampu mendeteksi tingkat yang diharapkan untuk mengidentifikasi hanya sekitar 15 persen dari kehamilan pada saat terlambat menstruasi. ¹

Ultrasonik Pada Kehamilan

Penggunaan transvaginal sonography telah mengalami revolusi gambar mulai dari awal kehamilan serta pertumbuhan dan perkembangannya. Gestational sac dapat dilihat dengan abdominal sonography setelah 4 sampai 5 minggu usia kehamilan (Fig. 8-6). 35 hari, normal kantung kehamilan harus terlihat, dan setelah 6 minggu, denyut jantung harus terdeteksi. ¹

Gambar 2.3 USG abdomen yang menunjukan kantung kehamilan usia 4-5 minggu

2.6. Konseling Nutrisi Gizi Prekonsepsi

Konsumsi diet yang berimbang dengan distribusi yang tepat menurut piramida dasar makanan dibutuhkan untuk persiapan pada kehamilan. Diet dapat dipengaruhi ketersediaan bahan makanan, budaya, dan pola makan. Wanita vegetarian, atau dengan diet khusus oleh karena penyakit yang dimiliki seperti fenilketonuria, DM, IBD, atau kelainan ginjal membutuhkan perhitungan diet yang tertentu dan juga suplementasi vitamin dan mineral. Wanita dengan diet yang diatur untuk penurunan berat badan, atau gangguan makan, atau kebiasaan makan yang tidak biasa harus segera diidentifikasi dan dikonseling. Salah satu cara untuk mengevaluasi status nutrisi yaitu dengan penghitungan BMI pada kunjungan prekonsepsi sehingga dapat disesuaikan penambahan berat badan selama kehamilan. Selain itu perlu diketahui juga adanya faktor risiko tambahan seperti usia remaja, tembakau, penggunaan obat-obat tertentu, multiparitas, dan kelainan mental. ⁷⁾

Tabel 2.3 Rekomendasi Penambahan Berat Badan Pada Wanita Hamil Berdasarkan BMI Pre- Hamil⁷⁾

BB/TB Rekomendasi Penambahan Berat Badan (kg)

Underweight (BMI < style=""> 12,5-18 Normal weight (BMI =19,8-26) 11,5-16 Overweight (BMI >26-29) 7-11,5

2.7. Evaluasi Prenatal Awal

Evaluasi prenatal awal dilakukan segera mungkin. Hal ini membutuhkan kepekaan dari ibu berkenaan dengan periode menstruasi terlambat. Tujuan daripada evaluasi prenatal awal yaitu: ¹⁰⁾

1.Menentukan status kesehatan ibu dan janin

2.Menentukan usia kehamilan

3.Mengajukan rencana layanan obstetri lanjutan.

Hal-hal yang perlu diketahui saat evaluasi prenatal awal yaitu:

1. Riwayat Pasien

Beberapa hal yang perlu kita ketahui tentang riwayat pasien yaitu riwayat obstetri, riwayat menstruasi, riwayat seksual, riwayat penggunaan kontrasepsi, riwayat infeksi, riwayat psikososial, riwayat medis, riwayat nutrisi, riwayat kehamilan yang sekarang. ^10).

Riwayat menstruasi sangat penting karena berkenaan dengan usia kehamilan. Jika riwayat menstruasi teratur tiap bulan dan dengan rentang 28 hari maka penentuan usia kehamilan lebih mudah. Tanpa riwayat menstruasi yang teratur, dapat diprediksi, sulit ditentukan usia kehamilan yang akurat. Selain itu riwayat penggunaan alat kontrasepsi penting juga untuk diketahui karena dapat mengganggu riwayat menstruasi. ⁹⁾

Riwayat psikososial penting untuk diperhatikan karena mempengaruhi hasil kelahiran dan kesehatan ibu. Beberapa hal yang perlu diketahui dari riwayat psikososial yaitu merokok, penggunaan alkohol dan kekerasan dalam rumah tangga. ⁹⁾ Kebiasaan merokok pada masa kehamilan dapat mengakibatkan persalinan prematur. Kebiasaan meminum alkohol dan penggunaan obat-obatan semasa kehamilan juga mengakibatan perburukan hasil kelahiran dan kesehatan ibu. ¹⁰⁾ Kekerasan dalam rumah tangga juga perlu diketahui karena dapat mempengaruhi hasil persalinan.

Tabel 2. 4 Rekomendasi Komponen Evaluasi Prenatal Awal ⁹⁾

Penentuan faktor risiko termasuk genetik, medis, obstetris termasuk psikososial Penentuan haid pertama haid terakhir Pemeriksaan fisik umum Tes laboratorium: hematokrit, urinalisis, kultur urine, golongan darah, Rhesus, skrining antibodi, PMS, HbsAg, papsmear. Edukasi pasien misal: cara menggunakan sabuk pengaman, menghindari alkohol dan tembakau.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu penentuan tinggi badan, berat badan, tekanan darah, pemeriksaan fisik lengkap (head to toe).^1,9)

Pemeriksaan tinggi badan dilakukan pada kunjungan prenatal awal. Pemeriksaan berat badan dicatat pada tiap kunjungan. Jika berat badan berlebih atau kurang dari perkiraan sesuai masa kehamilan dipertimbangkan untuk intervensi untuk makan ibu. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan pada kunjungan prenatal awal dan diperiksa pada tiap kunjungan. Perlu dipertimbangkan adanya kemungkinan penyakit hipertensi dalam kehamilan jika didapatkan tekanan sistolik ≥140 mmHg, tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg atau peningkatan sistolik ≥ 30 mmHg, peningkatan tekanan darah diastolik ≥15 mmHg. Perlu dilakukan pemeriksaan protein uri jika didapatkan keadaan tersebut. Pemeriksaan fisik lengkap termasuk mammae perlu dilakukan pada kunjungan prenatal awal. ^1,9).

3. Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan obsteri yang dilakukan meliputi denyut jantung janin, tinggi fundus uteri, posisi janin, pemeriksaan pelvis, pemeriksaan cervix.

Penentuan denyut jantung janin dilakukan pada usia kehamilan 16-19 minggu dengan stetoskop DeLee atau 12 minggu dengan Doptone dan diperiksa setiap kunjungan. Beberapa hal yang mempengaruhi antara lain ukuran tubuh pasien, dan kemampuan mendengar pemeriksa. Denyut jantung janin dapat didengar pada usia kehamilan 20 minggu pada 80% wanita. Pada usia kehamilan 21 minggu, denyut jantung janin dapat terdengan pada 95% wanita dan pada usia kehamilan 22 minggu telah dapat didengar pada seluruh wanita. Jika pada pemeriksaan pada kunjungan awal tidak didapatkan denyut jantung janin perlu ditentukan lagi usia kehamilan. Pemeriksaaan NST ( non-stress test ) dilakukan pada usia kehamilan 41 minggu sebanyak 2x/ minggu selain menghitung jumlah cairan amnion dengan USG. Jika didapatkan hasil NST non reaktif, perlu dilakukan pemeriksaan profil biofisik dan USG untuk menentukan denyut jantung janin, gerakan janin, pergerakan nafas janin, dan volume cairan amnion.^1,9)

Pemeriksaan tinggi fundus uteri dan pertambahannya perlu dilakukan sejak usia kehamilan 20-32 minggu. Hal ini karena pengukuran tinggi fundus uteri sesuai dengan usia kehamilan dalam minggu. Hal yang perlu diketahui yaitu untuk selalu mengosongkan kandung kemih sebelum pengukuran karena dapat mengakibatkan penambahan tinggi fundus uteri.^1,9). Tinggi fundus uteri ternyata dipengaruhi oleh usia kehamilan dan karakteristik ibu meliputi berat ibu, paritas, dan jenis kelamin janin¹¹⁾.

Pemeriksaan posisi janin dilakukan pada usia kehamilan 32 minggu dan pada kunjungan selanjutnya. Jika letak terendah bukanlah puncak kepala, pemeriksaaan USG untuk mengkonfirmasi posisi dan menentukan volume cairan amnion perlu dilakukan.^1,9)

Penentuan usia kehamilan merupakan hal yang penting pada kunjungan prenatal awal. Penentuan usia kehamilan dapat dilakukan dengan (1) menentukan dari hari pertama haid terakhir dan pemeriksaan tinggi fundus uteri yang berurutan, (2). Dengan USG jika usia kehamilan tidak dapat dipastikan dengan cara (1) serta hasil penghitungan dengan HPHT dan ukuran uterus tidak sesuai atau jikan kunjungan awal lebih dari trimester pertama.^1,9)

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada kinjungan prenatal awal yaitu pemeriksaan hemogloin(hematokrit), urinalisis, kultur urin, golongan darah, Rhesus, skrining antibodi, skrining PMS yaitu sifilis dan rubella, pemeriksaaan HbsAg, dan skrining diabetes. Pemeriksaaan hemoglobin dilakukan pada kunjungan awal dan diulang sekali lagi setelah 24 minggu untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya anemia pada kehamilan. Jikan nilai Hb ≤ 10 g/dL dan dikatehui adanya risiko hemoglobinopati maka suplemetasi zat besi (60-120 mg/hari) harus dilakukan, Urinalisis dan kultur urin perlu dilakukan untuk menegakkan adanya kemungkinan infeksi saluran kemih sehingga dapat ditangani dengan antibiotoka yang tepat. Pemeriksaan golongan darah dan Rhesus dilakukan untuk memikirkan kemungkinan adanya isoimunisasi rhesus. Skrining PMS dilakukan pada kunjungan prenatal awal dan diulangi pada usia kehamilan 36 minggu pada pasien dengan risiko tinggi yaitu riwayat infeksi sebelumnya, partner seks baru atau lebih dari ^1,9)

2.8. Evaluasi Prenatal Lanjutan

Jadwal kunjungan ulangan untuk melakukan evaluasi terhadap kondisi ibu dan janin yaitu dengan interval 4 minggu sampai usia kehamilan 28 minggu, tiap 2 minggu sampai usia kehamilan 36 minggu, setelahnya tiap 1 minggu sekali.

Tabel 2.5. Rekomendasi Kunjungan Asuhan Antenatal Setelah Kunjungan Awal Beserta Komponennya⁹⁾

Jarak kunjungan : Tiap 4 minggu hingga usia kehamilan 28 minggu, dilanjutkan dengan tiap 2-3 minggu sampai usia kehamilan 36 minggu dan tiap minggu setelahnya Tiap kunjungan : Penentuan tekanan darah, perubahan berat badan, proteinuri dan glukosuri, tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, gerakan janin, kontraksi, adanya perdarahan atau pecahnya ketuban, USG dengan indikasi tertentu 15-20 minggu : Pemeriksaan serum alpha-fetiprotein ibu 24-28 minggu : Skrining gestational diabetes jika ada indikasi 28 minggu : Pemeriksaan antibodi delta-negatif ibu

Evaluasi penatalanjutan perlu dilakukan baik untuk ibu maupun janin^9). Untuk ibu perlu diperhatikan tentang:

1. Tekanan darah (sewaktu dan perubahan dari sebelumnya)

2. Berat badan (sewaktu dan perubahannya)

3. Gejala yang mungkin terjadi misal sakit kepala, penglihatan kabur, nyeri pada perut, mual-muntah, perdarahan, adanya keluar cairan dari vagina atau nyeri berkemih

4. Tinggi fundus uteri yang diukur dari puncak simfisis ke puncak fundus uteri dengan sentralisasi uterus.

5. Pemeriksaan dalam pada usia trimester akhir untuk menentukan letak terendah janin, station, kapasitas panggul, konsistensi, perlunakan dan pelebaran serviks.

Sedangkan untuk janin perlu diperhatikan mengenai :

1. Denyut jantung janin.

2. Ukuran janin (sewaktu dan perubahannya)

3. Volume cairan amnion

4. Aktivitas janin

5. Bagian terendah dan stasion ( pada trimester akhir)

Pemeriksaan prenatal lanjutan yang perlu diperhatikan yaitu antara lain :

1. Diabetes gestational.

Diabetes gestasional berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan, makrosomia, distosia bahu, dan meningkatnya jumlah persalinan perabdominal. Insidensi diabetes gestasional mencapai 2-5%. Pada setiap kehamilan perlu dilakukan skrining terhadap kemungkinan diabetes gestasional pada usia kehamilan 24-28 minggu kecuali pada wanita dengan risiko rendah yaitu usia kurang dari 25 tahun, dari garis etnis dengan risiko rendah, erat sebelum kehamilan normal, tidak adanya riwayat metabolisme glukosa abnormal, atau keluarga pada lapis keturunan pertama yang memiliki diabetes. Teknik skrining yang dapat dilakukan dengan 2 teknik yaitu (1) dengan pemberian 50 gr glukosa dan diperiksa kadar gula darah 1 jam kemudian dilanjutkan dengan pemberian 100 gram glukosa untuk kemudian diperiksa kadar gula darahnya setelah 3 jam atau (2) pemberian 75 gram glukosa dan diukur kadar darahnya 2 jam kemudian.⁸⁾

2. Pemeriksaan Chlamydia trachomatis dan gonorrhea dilakukan pada wanita dengan risiko tinggi yaitu wanita dengan usia kurang dari 25 tahun, wanita dengan riwayat PMS, partner seks baru atau lebih dari satu atau dengan lingkungan dengan tingkat infeksi tinggi.⁸⁾

3. Pemeriksaan bakterial vaginosis dipertimbangkan pada wanita dengan risiko persalinan prematur yang meningkat. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan pewarnaan Gram atau dengan kriteria Amsel ( yaitu tiga dari tanda berikut: duh vagina abu-abu atau putih homogen tanpa tanda infeksi, pH sekret vagina ≥ 4,7 dan bau amine pada duh vagina sebelum dan sesudah penambahan 10% KOH). ⁸⁾

Tabel 2.6 Komponen Asuhan Antenatal beserta Waktu Pemeriksaannya¹⁰⁾

2.9. Edukasi Prenatal

Edukasi pada masa prenatal penting dilakukan terutama pada ibu dengan kehamilan pertama. Kategori yang termasuk edukasi asuhan antenatal yaitu konseling untuk meningkatkan gaya hidup sehat, pengetahuan umum tentang kehamilan dan pengasuhan anak, dan informasi asuhan antenatal selanjutnya. ⁷⁾

Dokter umum atau penyedia asuhan lain yang berpartisipasi pada asuhan prenatal seharusnya mendiskusikan informasi berikut ini: ⁷⁾

· Ruang asuhan yang disediakan yaitu asuhan prenatal (antenatal), asuhan intrapartum, dan asuhan postpartum

Asuhan prenatal

Kunjungan prenatal pertama dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik awal. Secara umum, wanita tanpa komplikasi kehamilan diperiksa setiap 4 minggu untuk 28 minggu pertama, seetiap 2 minggu sampai usia kehamilan 36 minggu, dan setiap minggu pada kehamilan selanjutnya. Jumlah kunjungan follow up ditentukan berdasarkan kebutuhan individu dan penentuan faktor risiko

Asuhan intrapartum

Pengawasan persalainan tanpa komplikasi

Persalinan pervaginam tanpa komplikasi (dengan atau tanpa episiotomi, dan atau forsep atau vacuum)

Asuhan postpartum

Kunjungan ke rumah sakit

Kunjungan ke tempat pasien

· Pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan

· Perjalanan kehamilan yang diharapkan

· Tanda dan gejala yang akan dilaporkan kepada dokter mis: perdarahan pervagiman, pecahnya ketuban, atau berkurangnya gerakan janin)

· Jadual kunjuangan yang terantisipasi

· Pengawasan dokter selama persalinan

· Biaya asuhan prenatal dan persalinan

· Praktis hidup yang sehat

· Ketersediaan program edukasi

· Rencana pilihan rumah sakit dan asuhan bayi

· Pemilihan dokter spesialis anak

Peningkatan gaya hidup sehat antara lain mengenai mengurangi kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, tentang aktivitas fisik, dan penggunaan seatbelt. Pengetahuan umum yang dapat diberikan antara lain mengenai perubahan fisiologis yang terjadi pada wanita hamil dan persiapan untuk menjalani proses persalinan.¹⁰⁾

Tabel 2.7 Topik Edukasi Prenatal beserta Waktu Pemberiannya¹⁰⁾

2.10. Penapisan Psikososial

American College of Obstetricians and Gynecologists telah mengkaji pentingnya penapisan psikososial selama asuhan prenatal. Badan ini menyimpulkan bahwa memba­has masalah psikososial merupakan langkah pen­ting untuk memperbaiki kesehatan wanita dan hasil akhir kehamilan. pada Tabel 8-4 diperlihatkan alat bantu penapisan psikososial yang dikembangkan oleh Healthy Start Program dari Florida Department of Health dan yang direkomendasikan untuk tujuan ini. ¹

Table 2.8 Pertanyaan Penapisan Prenatal Psikososial

1. Apakah anda masalah yang menghambat anda melakukan kunjungan perawatan kesehatan? 2. Seberapa sering anda pindah tempat tinggal dalam 12 bulan terkhir? 0 1 2 3 > 3 3. Apakah anda merasa tidak aman di tempat tinggal anda? 4. Apakah anda atau anggota keluarga anda tidur dalam keadaan lapar? 5. Dalam 2 bulan terkhir, apakah anda pernah menggunakan salah satu bentuk olahan tembakau? 6. Dalam 2 bulan terakhir, apakah anda menggunakan obat atau alcohol (termasuk bir, anggur, atau minuman campuran)? 7. Dalam tahun sebelumnya apakah ada orang yang memukul atau mencoba melukai anda? 8. Bagaimana anda menggambarkan tingkat stress yang sedang anda alamai, rendah atau tinggi? 9. Jika anda dapat mengubah waktu kehamilan ini, apakah anda menginginkannya lebih awal, belakangan, tidak ingin hamil sama sekali, atau tidak ingin mengubahnya sama sekali?

Dari Florida Department of Health, 1997

2.11. Merokok Selama Hamil

Sejak 1984, ahli bedah umum yang memenuhi empat spesifik, tentang peringatan kesehatan di semua kemasan rokok, termasuk: "Merokok oleh ibu hamil dapat menyebabkan cedera janin, kelahiran prematur, dan berat badan lahir rendah" (Amerika Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia). Informasi tentang ibu merokok selama kehamilan telah disertakan pada akte kelahiran sejak 1989. Menurut informasi ini, dilaporkan merokok selama kehamilan semakin menurun dari 20 persen pada tahun 1989 menjadi 12 persen pada tahun 2001. Pada tahun 2001, seperti tahun-tahun sebelumnya, yang merokok menilai dari 19 persen adalah tertinggi remaja tua berusia 18 tahun sampai 19 tahun. Berbagai hasil yang telah dihubungkan dengan merokok selama kehamilan, adalah aborsi spontan, berat badan lahir rendah karena baik kelahiran prematur atau pertumbuhan janin terhambat, dan fetal hipoksia, dan placental abruption. Disarankan mekanisme pathophysiological untuk kehamilan termasuk efek kenaikan carboxyhemoglobin janin, mengurangi aliran darah uteroplasenta, dan fetal hypoxia. Untuk menempatkan masalah merokok ke dalam perspektif nasional, pada tahun 2001 akibat BBLR antara bayi lahir di Amerika, perempuan yang dilaporkan merokok selama kehamilan adalah dua pertiga lebih tinggi daripada tidak merokok, 11,9 dibandingkan dengan 7,3 persen. Bahkan di antara kelahiran perempuan yang merokok hanya 1-5 rokok sehari-hari, 11,3 persen adalah BBLR, dan nilai ini 50 persen lebih tinggi daripada untuk tidak merokok. Jacqz-Aigrain dan asosiasi menemukan bahwa ibu yang rokok berhubungan langsung dengan tingkat cotinine diukur sampel rambut neonatal. Paling berhasil untuk upaya penghentian merokok selama kehamilan adalah melibatkan intervensi yang menekankan cara untuk berhenti merokok. The Food and Drug Administration (FDA) karet nikotin sebagai kategori C (risiko tidak dapat dikecualikan), dan sistem transdermal nilai kategori D (positif bukti risiko). American College of Obstetricians and Gynecologists telah menyimpulkan, bahwa adalah wajar untuk menggunakan obat nikotin selama kehamilan jika nonfarmakologi upaya sebelumnya telah gagal. Optimal, perokok harus dirawat sebelum konsepsi. Wisborg dkk yang ditugaskan secara acak 250 wanita yang merokok sedikitnya 10 batang per hari setelah trimester pertama untuk menerima placebo koyo nikotin(nikotin patch). Secara keseluruhan, 26 persen berhenti merokok, bagaimanapun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam penghentian merokok, berat badan, atau kelahiran prematur terdeteksi antara nikotin dan kelompok placebo. Dari catatan, tidak serius efek dari patch yang dilaporkan, tetapi sesuai dengan yang ditetapkan perawatan yang rendah. ¹

2.12. Alkohol dan Obat Terlarang Selama Hamil

Ethanol adalah teratogen yang kuat dan menyebabkan fetal alcohol syndrome, yang dicirikan oleh pertumbuhan terhambat, facial abnormalities, dan disfungsi sistem saraf pusat. Para ahli bedah Umum merekomendasikan bahwa perempuan yang hamil atau tidak dari kehamilan mempertimbangkan menggunakan minuman beralkohol. Konsumsi alkohol yang dilaporkan pada akte kela­hiran jelas direndahkan angkanya; menurut data ini pada tahun 2001 hanya 1 persen wanita yang melaporkan konsumsi alkohol dalam bentuk apa­pun. Menurut Centers for Disease Control and Prevention, sekitar 13 persen dari wanita hamil yang menggunakan alkohol pada tahun 1999, turun dari 16 persen pada tahun 1995. Sayangnya, pesta mabuk-mabukan dan sering minum selama kehamilan belum ditolak. Penggunaan jumlah besar narkoba secara kronis, barbiturat dan amphetamin, adalah berbahaya bagi janin. Fetal distress, BBLR, dan obat-obatan dengan segera setelah lahir dengan baik didokumentasikan. Ibu yang sering menggunakan obat-obatan seperti itu tidak mencari asuhan prenatal, dan bahkan jika ia mungkin tidak mengakui penggunaan zat seperti itu. El-Mohandes dan asosiasi menemukan bahwa ketika perempuan yang menggunakan narkoba menerima asuhan prenatal, resiko untuk kelahiran prematur dan BBLR dapat dikurangi. American College of Obstetricians and Gynecologists telah dibahas metode untuk pemeriksaan kehamilan selama perempuan menggunakan narkoba dan penyalahgunaan alkohol. ¹

2.13. Skrining Kekerasan Dalam Rumah Tangga

Istilah KDRT biasanya merujuk kepada kekerasan terhadap perempuan remaja dan dewasa dalam konteks keluarga atau hubungan intim. Kekerasan seperti itu sudah semakin besar diakui sebagai masalah kesehatan masyarakat. Sayangnya, sebagian besar perempuan terus menjadi korban selama kehamilan. Dengan kemungkinan pengecualian preeclampsia, kekerasan dalam rumah tangga adalah lebih lazim dibanding kondisi medis utama deteksi melalui pemeriksaan rutin sebelum melahirkan. Pada survei dari 4750 wanita, Janssen dkk menemukan bahwa 1,2 persen yang terkena kekerasan fisik oleh pasangan intim selama kehamilan. Temuan ini adalah yang terkait dengan perkiraan meningkat tiga kali lipat risiko pendarahan antepartum, pertumbuhan janin terhambat dan delapan peningkatan risiko kematian perinatal. American College of Obstetricians and Gynecologists telah menyediakan metode untuk skrining kekerasan dalam rumah tangga dan mereka merekomendasikan penggunaan di kunjungan pertama sebelum melahirkan, maka kembali setidaknya satu kali setiap trimester, dan sekali lagi pada postpartum. Webster dan Holt menemukan enam pertanyaan diri laporan survei adalah alternatif yang efektif untuk mengarahkan pertanyaan untuk mengidentifikasi ibu hamil yang mengalami kekerasan mitra. Dokter harus tahu dengan undang-undang yang mungkin memerlukan pelaporan kekerasan dalam rumah tangga. ¹

2.14. Pemeriksaan Panggul

Serviks dilihat dengan menggunakan spekulum yang dilumasi oleh air hangat. Gambaran khas adalah hiperemia pasif ber­warna merah-kebiruan pada Serviks, tetapi gam­baran ini tidak diagnostik untuk kehamilan. Mungkin tampak jelas kelenjar-kelenjar Serviks yang berdilatasi sangat bervariasi. Dalam hal ini kita sulit rnemper­kirakan waktu ovulasi.

Kernungkinan adanya alat kontrasepsi dalam rahim/AKDR (intrauterine device=ILID) harus dipas­tikan, karena penyulit kehamilan tertentu me­ningkat oleh keberadaan alat tersebut in titero. ¹

2.15. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan labo­ratorium rutin yang dianjurkan diperlihatkan pada Tabel 8-3. Institute of Medicine menganjurkan dibuatnya suatu kebijakan nasional penapisan uni­versal untuk human immunodeficiency virus (HIV) disertai pernberitahuan kepada pasien, sebagai sua­tu pemeriksaan prenatal rutin. Dalam suatu pernyataan bersama, American College of Obstetricians and Gynecologists dan American Academy of Pediatrics mendukung rekomendasi ini. Apabila wanita yang bersangkutan menolak pemeriksaan, maka hal ini harus dicantumkan di rekam medis prenatal. Semua wanita hamil juga harus disaring untuk infeksi virus hepatitis B. Berdasarkan investigasi mereka calon dari perempuan 1000, Murray dan rekan kerja menyimpulkan bahwa pada keadaan tidak adanya hipertensi, rutin urinalyses diluar kunjungan awal sebelum melahirkan tidak perlu. ¹

2.16. Kehamilan Risiko Tinggi

Dalam penatalaksana­an kehamilan, terdapat beberapa kategori utama yang memiliki risiko tinggi serta dapat diidentifikasi dan diberi perhatian yang sesuai. Kategori tersebut dapat dilihat pada Tabel 8-5.

Tabel 2.9. Usulan konsultasiuntuk Faktor Resiko yang Diketahui Pada Awal Kehamilan

Faktor Resiko Asma Simptomatik dalam pengobatan OBG Berat (multipel hospitalisasi) MFM Penyakit Jantung Cyanotic, prior myocardial infarction, aortic stenosis, pulmonary hypertension, Marfan syndrome, prosthetic valve, American Heart Association class II or greater MFM Lain OBG Diabetes mellitus Class A–C OBG Class D or greater MFM Penggunaan obat dan alcohol MFM Epilepsi (dalam pengobatan) OBG Problem genetik pada riwayat keluarga (Down syndrome, Tay-Sachs disease, phenylketonuria) MFM Hemoglobinopathy (SS, SC, S-thalassemia) MFM Hipertensi Kronis, dengan penyakit ginjal atau jantung MFM Kronis, tanpa penyakit ginjal atau jantung OBG Prior pulmonary embolus or deep vein thrombosis OBG Penyakit psikiatri OBG Penyakit paru Severe obstructive or restrictive MFM Moderate OBG Penyakit ginjal Kronis, kreatinin 3 mg/dL, ± hypertensi MFM Kronis, lain OBG Requirement for prolonged anticoagulation MFM Severe systemic disease MFM Sejarah obsteris Melahirkan umur 35 tahun OBG SC, prior classical or vertical incision OBG Inkompetensi cervix OBG Prior fetal structural or chromosomal abnormality MFM Kematian neonates OBG Kematian janin OBG Kelahiran prematur atau preterm ruptured membranes OBG Berat badan lahir rendah (<> OBG Abortus pada kehamilan trisemester kedua OBG Leiomyoma uterin atau malformasi OBG Condylomata (extensive, covering vulva or vaginal opening) OBG Tes Laboratorium Human immunodeficiency virus (HIV) Simptomatik atau CD4 rendah MFM Lain OBG CDE (Rh) atau isoimun golongan darah lain (excluding ABO, Lewis) MFM

MFM = Maternal–fetal medicine specialist; OBG = obstetrician–gynecologist.

Dari American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002

2.17. Diagnosis Prenatal

Pemeriksaan prenatal adalah penggunaan beberapa tes khusus yang dilakukan selama kehamilan. Terdapat dua macam tes yang dapat dilakukan, yaitu Pertama tes diagnostik yang digunakan untuk menentukan apakah bayi menderita kelainan sebelum atau setelah proses persalinan. Kelainan yang dimaksud meliputi masalah pertumbuhan dan perkembangan fungsi tubuh janin. Diagnosis prenatal dapat digunakan untuk mendeteksi kondisi yang disebabkan perubahan dalam jumlah dan struktur genetik. Beberapa defek kongenital yang didiagnosis pada masa kehamilan ini dapat terlihat segera setelah proses persalinan atau pada tahun pertama kehidupan bayi, tetapi defek ini juga dapat tidak terlihat sampai masa anak-anak, remaja bahkan saat dewasa. ⁹

Kedua adalah tes skrining, tes ini digunakan untuk menentukan apakah bayi memiliki resiko tinggi untuk menderita beberapa masalah. Pemeriksaan ini bukan pemeriksaan diagnostik dan hasil yang menunjukkan resiko tinggi tidak berarti bahwa bayi tersebut menderita kelainan. ¹

Tes skrining dapat dilakukan oleh semua wanita hamil, tidak hanya untuk wanita hamil yang berisiko untuk mendapatkan bayi dengan kelainan tetapi juga dapat dilakukan oleh wanita hamil yang tidak memiliki risiko untuk mendapatkan bayi dengan kelainan. ⁹

Indikasi Diagnosis Prenatal

Kelainan kongenital terjadi pada 2% kelahiran, dengan defek mayor terjadi pada 1% kelahiran hidup. Sekarang ini, kelainan genetik dan penyakit lainnya dapat dideteksi secara dini dalam kehamilan sehingga dapat dipikirkan tindakan apa yang perlu diambil, termasuk terminasi kehamilan. Indikasi dari diagnosis prenatal antara lain: ⁹

· Resiko Kelainan Kromosom

- Usia ibu > 35 tahun

- Riwayat memiliki anak dengan kelainan genetik (seperti trisomi 21)

- Orang tua karier

- Kosanguitas

- Ibu menderita penyakit metabolik

- Resiko terjadinya defek genetik

- Penyakit konstitusional seperti hemoglobinopati⁴

· Resiko defek tabung saraf (Neural Tube Defect=NTD)

- Riwayat memiliki anak dengan NTD

- Riwayat keluarga dengan NTD, terutama ibu dengan NTD

- Diabetes selama kehamilan⁴

· Resiko defek multiple

- Terkesposur oleh obat atau bahan kimia, seperti antikonvulsan

- Infeksi maternal, seperti Rubella, CMV

- Penyakit maternal, seperti IDDM yang tidak terkontrol⁴

Banyak abnormalitas yang dapat dideteksi pada kehamilan minggu 17-18, tetapi akurasi pemeriksaan bervariasi bergantung dari alat yang digunakan dan operatornya. ⁴

Keuntungan dilakukannya diagnosis prenatal adalah sebagai berikut:

· Diagnosis prenatal dapat menetukan prognosis kehamilan

· Membantu pasangan untuk menentukan apakah mereka akan meneruskan kehamilan atau menterminasinya.

· Memperlihatkan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi saat proses persalinan.

· Membantu penatalaksanaan tiap trimester kehamilan

· Mempersiapkan pasangan bilamana dilahirkan bayi dengan kelainan.

· Membantu memperbaiki prognosis buah kehamilan dengan memberikan penatalaksanaan pada janin. ³

2.18. Surveilans Prenatal

Pada setiap kunjungan clang, dilakukan langkah-langkah untuk menen­tukan kesejahteraan ibu dan janinnya. Informasi tertentu, yang diperoleh dari anamnesis dan peme­riksaan fisik, sangatlah penting. ¹

Janin

· Bunyi jantung.

· Ukuran saat ini dan laju perubahannya.

· Jumlah cairan ketuban.

· Bagian terbawah janin dan penurunannya/ station (pada kehamilan tahap lanjut).

· Aktivitas

Ibu

· Tekanan darah saat ini dan besar perubahannya.

· Berat badan saat ini dan besar perubahannya.

· Gejala, termasuk nyeri kepala, gangguan pengli­hatan, nyeri abdomen, mual dan muntah, perda­rahan, cairan dari vagina, disuria.

· Tinggi fundus dari simfisis dalam cm.

· Pemeriksaan dalam (vaginal touche) pada kehamil­an tahap lanjut sering memberikan informasi ber­harga.

o Memastikan bagian terbawah janin.

o Penurunan bagian terbawah janin.

o Perkiraan klinis kapasitas panggul dan konfigu­rasi umumnya.

o Konsistensi, pendataran, dan pembukaan serviks.

2.19. Usia Kehamilan

Salah satu hal yang penting diten­tukan pada pemeriksaan prenatal adalah perkiraan usia janin. Untungnya, kita dapat mengidentifikasi hal ini dengan presisi yang cukup baik melalui pe­meriksaan klinis yang tepat waktu dan cermat, di­sertai informasi tentang waktu awitan menstruasi terakhir. Apabila tanggal ini dan tinggi fundus ber­ulang-ulang memperlihatkan kesesuaian waktu, maka durasi gestasi dapat ditentukan dengan pasta. Apabila usia kehamilan tidak dapat ditentukan dengan jelas, maka sonografi mungkin sangat membantu.

Pada tahap kehamilan lebih lanjut, pengetahuan yang jelas tentang usia gestasi mungkin sangat penting, karena dapat timbal sejumlah penyulit kehamilan yang penanganannya bergantung pada usia janin. Sebagai contoh, apabila terjadi preeklamsia pada usia 38 minggu, maka persalinan akan sangat bermanfaat bagi ibu maupun janinnya. Na­mun, apabila usia kehamilan hampir 28 minggu saat timbul preeklamsia maka upaya konservatif dan penundaan persalinan mungkin lebih bermanfaat. ¹

Tinggi Fundus

Pengukuran tinggi fundus uteri di atas simfisis dapat memberi informasi yang ber­manfaat. Jimenez dkk membuktikan bahwa antara minggu ke-20 sampai 31 tinggi fundus dalam sentimeter setara dengan usia gestasi dalam minggu. Quaranta dkk serta Calvert dkk melaporkan pada dasarnya sama observasi sampai 34 bulan. Obesitas, namun Mei ini memutarbalikkan hubungan. Tinggi fundus harus diukur sebagai jarak atas dari dinding abdominal bagian atas symphysis pubis ke bagian atas fundus. Kandung kencing harus dikosongkan sebelum melakukan pengukuran. Worthen dan Bustillo, misalnya, menunjukkan bahwa pada 17 hingga 20 bulan, tinggi fundus 3 cm lebih tinggi dengan kandung kencing penuh.

Bunyi Jantung Janin

Pada dasarnya, pada se­mua kehamilan bunyi jantung janin dapat didengar pertama kali antara minggu ke-16 dan 19 apabila dilakukan dengan cermat menggunakan sebuah ste­toskop janin DeLee. Kemampuan untuk mendengar bunyi jantung janin tanpa am­plifikasi akan bergantung pada beberapa faktor, ter­masuk ukuran pasien dan ketajaman pendengaran perneriksa. Herbert dkk. melaporkan bahwa bunyi jantung janin sudah dapat didengar pada minggu ke-20 pada 80 persen wanita. Pada minggu ke-21, bunyi jantung janin sudah terdengar pada 95 persen, dan pada minggu ke-22 pada Semua wanita hamil. ¹

Ultrasonografi

Ketika usia gestational tidak begitu jelas, sonography adalah nilai yang cukup besar. Dibandingkan dengan periode terakhir menstruasi, Taipale dan Hiilesmaa menemukan bahwa ultrasonografi dilakukan antara minggu ke-8 dan 16 sedikit lebih akurat, dengan sekitar 2 hari, yang sebenarnya untuk prediksi tanggal persalinan. Penapisan universal terhadap semua kehamilan dengan ultrasonografi terus menjadi masalah yang kontro­versial, ultrasonografi rutin saat ini tidak dianjurkan pada kehamilan risiko rendah oleh American Academy of Pediatrik dan American College of Obstetricians and Gynecologists. ¹

Pemeriksaan Laboratorium Selanjutnya

Apabila hasilnya normal, maka sebagian besar pe­meriksaan awal tidak perlu diulang. Pengukuran hematokrit (atau hemoglobin) clan serologi sifilis, apabila sering ditemukan dalam populasi, harus di­ulang pada usia gestasi sekitar 28 sampai 32 minggu. Pengukuran konsentrasi alfa-fetoprotein di da­lam serum ibu pada usia gestasi 16 sampai 18 minggu (15 sampai 20 minggu dapat diterima) di­anjurkan untuk menapis kemungkinan defek ta­bung saraf (neural tube) terbuka dan beberapa ano­mali kromosom. Hematocrit (atau hemoglobin), bersama dengan serologi sifilis bila terjadi dalam masyarakat, harus diulang sekitar 28-32 minggu. Cystic fibrosis carrier pemeriksaannya harus ditawarkan kepada pasangan dengan riwayat keluarga cystic fibrosis dan ras Kaukasus pasangan Eropa atau keturunan Yahudi Ashkenazi yang merencanakan kehamilan atau mencari asuhan prenatal. Idealnya, pemeriksaan dilakukan sebelum konsepsi atau saat pertama atau awal trimester kedua. Informasi tentang pemeriksaan fibrosis cystic juga harus diberikan kepada pasien dalam kelompok ras dan etnis dengan resiko rendah. ¹

2.20. Pemeriksaan Prenatal Tambahan

Diabetes Gestasional

Bagi wanita yang berisiko mengidap diabetes gestasional, pemeriksaan penapis dianjurkan dilakukan pada usia gestasi 24 sampai 28 minggu merupakan pendekatan yang paling sensitif, mungkin pada ibu hamil risiko rendah yang cenderung kurang mendapat manfaat dari pengujian. ¹

Infeksi Klamidia

Wanita dengan risiko tinggi untuk infeksi C trachomatis harus di skrining selama kunjungan pertama prenatal. Faktor risiko yang belum termasuk status, sering ganti pasangan seksual atau usia di bawah 25 tahun, atau sejarah keberadaan penyakit seksual lainnya, dan sedikit atau tanpa asuhan prenatal. The United State Preventive Service Task Force menyimpulkan bahwa bukti pemeriksaan dan perawatan perempuan beresiko untuk Chlamydia meningkatkan hasil kehamilan adalah "adil." Mereka menyimpulkan bahwa keuntungan dari pemeriksaan lebih penting dari potensi kerugian. Negatif prenatal atau tes chlamydia atau gonore seharusnya tidak menghalangi skinning postpartum. ¹

Infeksi Gonococcal

Faktor risiko untuk gonorea hampir sama dengan Chlamydia. American Academy of Pediatrik dan American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita hamil dengan faktor resiko atau gejala harus di kultur untuk N gonorrhoeae pada awal kunjungan prenatal dan kembali dalam waktu tiga bulan ketiga. ¹

Fibronektin Janin

Pengukuran protein ini dalam cairan vagina pernah digunakan untuk mem­perkirakan persalinan prematur pada wanita de­ngan kontraksi. Committee on-Obstetric Practice dari American College of Obstetricians and Gynecologists tidak merekomendasikan skrining rutin pada populasi obstetrik umum. ¹

Streptokokus Grup B

Eradikasi organisme ini selama persalinan secara substansial mengurangi sepsis neonatorum awitan dini. Namun, saat ini belum ada konsensus yang jelas mengenai penapisan biakan untuk kolonisasi strep­tokokus. American College of Obstetricians and Gyne­cologists Committee on Obstetrics dan Centers for Disease Control and Prevention menganjurkan salah satu dari dua strategi. Yang pertama adalah rnengobati wanita dengan kemoprofilaksis semata-­mata berdasarkan faktor risiko tanpa melakukan penapisan pembiakan. Yang kedua adalah mela­kukan penapisan biakan pada minggu ke-35 sampai 37, dan menawarkan terapi intrapartum dengan antimikroba profilaksis apabila biakan positif. Di Parkland Hospi­tal, wanita dengan faktor risiko untuk infeksi neo­nates oleh streptokokus grup B diberi ampisilin intravena pada intrapartum dan semua bagi diberi peni­silin G di kamar bersalin. Rejimen ini berhasil meng­eliminasi hampir semua infeksi streptokokus grup B pada neonates. ¹

2.21. Nutrisi dalam Kehamilan

Perawatan nutrisi yang baik dan sehat selama hamil tergantung pada beberapa hal yang umum yakni bahwa seorang ibu hamil harus¹²⁾

1) mendapatkan berbagai macam makanan yang sehat,

2) mencapai pertambahan berat badan yang optimal selama kehamilan dengan bertolak dari BMI sebelum hamil,

3) merencanakan untuk menyusui anaknya setelah lahir.

Pertambahan berat yang optimal selama hamil yaitu 11 kg (24 pounds) dan sebaiknya tidak dilakukan pembatasan diet selama kehamilan. ¹²⁾

Peningkatan berat badan yang optimal dan sehat selama hamil diharapkan mencapai usia hamil yang cukup bulan (aterm), tumbuh kembang janin yang baik, komplikasi selama hamil dan persalinan yang minimal dan pada akhirnya menunjang kondisi ibu selama masa laktasi dan sesudahnya. Peningkatan berat badan ibu hamil bertolak dari BMI sebelum ibu hamil. Ibu hamil yang underweight (BMI , 19,8) dengan peningkatan berat badan selama hamil tidak adekuat akan melahirkan berat lahir rendah (<>26) dengan peningkatan berat badan selama hamil berlebihan akan melahirkan bayi dengan berat lahir yang tinggi yang seharusnya (makrosomia). ¹²⁾

Kecepatan rata-rata pertambahan berat badan ibu hamil yang dianjurkan berdasarkan BMI sebelum hamil adalah 0,5 kg/minggu pada ibu yang underweight, 0,4 kg/minggu untuk yang normoweight, dan 0,3 kg/minggu untuk ibu yang overweight. ¹²⁾

Kenaikan berat badan yang dianggap kurang bagi ibu dengan obesitas adalah bila kurang dari 0,5 kg/bulan dan untuk ibu hamil dengan BMI normal adalah apabila kurang dari 1 kg/bulan. Kenaikan berat badan ibu yang berlebihan adalah bila melebihi 3 kg/bulan. Pada kenyataannya hanya 30-40 % saja yang berhasil mencapai berat badan yang dianjurkan. Pada wanita normoweight, kenaikan berat badan ibu hamil pada trimester 1 dsan 3 akan meningkatkan berat badan janin 17 gram sementara pada trimester 2 akan meningkatkan berat badan janin 33 gram. Meskipun berat badan ibu selama hamil tidak adekuat akan tetapi berat badan lahir akan tetap ditentukan oleh kenaikan berat badan ibu selama trimester 2 yang adekuat. ¹²⁾

Kebutuhan Gizi Ibu Hamil

Nutrisi ibu hamil saat konsepsi sangat mempengaruhi kesehatan janin yang dikandungnya. Secara garis besar kebutuhan kalori, protein, vitamin, dan mineral rata-rata meningkat selama hamil, meskipun ada pula kebutuhan yang tidak berbeda antara saat hamil dan normal seperti kebutuhan kalsium dan fosfor. ¹²⁾

Faktor risiko nutrisi saat hamil antara lain : ¹²⁾

1. Berat badan ibu sebelum hamil yang abnormal (under/overweight)

2. Kenaikan berat badan selama hamil yang tidak adekuat atau berlebihan.

3. Kehamilan remaja

4. Faktor sosial ekonomi, budaya, agama, kejiwaan yang membatasi atau mempengaruhi diet

5. Pernah mengalami persalinan preterm atau pertumbuhan janin terhambat

6. Penyakit kronis atau tirah baring yang lama

7. Kehamilan ganda

8. Hasil pemeriksaan lab yang abnormal

9. Gangguan nafsu makan

10. Gangguan toleransi makan atau alergi

Kebutuhan kalori, protein dan lemak selama hamil

· Kalori

Selama hamil ada kenaikan kebutuhan kalori sampai dengan 80.000 Kcal terutama pada 20 minggu terakhir. Untuk ibu hamil dianjurkan penambahan kalori sebanyak 300Kcal/hari selama hamil. Bila kebutuhan ini tidak tercukupi maka kebutuhan energi ini akan diambil dari persediaan protein tubuh yang seharusnya disediakan untuk keperluan pertumbuhan janin. ¹²⁾

· Lemak

Penambahan kebutuhan lemak dalam diet ibu hamil diperlukan sebagai sumber kalori selama hamil untuk menyimpan lemak sejak trimester awal dan pertumbuhan kehamilan yang lain pada trimester selanjutnya. Pada trimester 1, untuk perkembangan embrio, cadangan lemak ibu, pertumbuhan uterus dan payudara. Pada trimester 2 dan terutama 3 diperlukan untuk penambahan volume darah, plasenta dan tumbuh kembang janin dalam rahim. Jenis lemak yang dibutuhkan terutama asam lemak esensial. Kebutuhan total selama hamil kurang lebih 600 g asam lemak esensial (kira-kira 2,2 g/hari ) akan dibutuhkan selama hamil normal dan pada ibu dengan gizi yang normal. Menurut rekomendasi WHO, keseimbangan bahan linoleat dan linolenat berkisar antara 1:5 -1:10. ¹²⁾

· Protein

Kenaikan kebutuhan protein pada ibu hamil dipakai untuk pertumbuhan janin, plasenta, uterus, payudara, dan penambahan volume darah. Pada serum ibu kadar asam amino yang ditemukan menurun antara lain ornitin, glisin, taurine, dan prolin, sedangkan kadar alanin dan glutamate ditemukan meningkat. ¹²⁾

Sebagian besar protein yang dibutuhkan didapat dari protein hewani seperti daging, telur, keju, ikan laut yang diketahui mengandung asam amino yang diperlukan saat hamil. Adapun jumlah kebutuhan protein selama hamil 60 g/hari, tetapi harus diwaspadai kelebihan intake protein dalam diet selama hamil. ¹²⁾

Kebutuhan mineral selama hamil

· Zat besi (Fe)

Hemoglobin dan hematrokit akan menurun sedikit selama hamil, sehingga kekentalan darah secara keseluruhan akan berkurang. Kadar hemoglobin yang diharapkan pada usia hamil cukup bulan (aterm) adalah 12,5 g% dan dapat ditemukan pada 6% wanita hamil dengan kadar Hb <> hamil normal sekitar 1000 mg dimana 300 mg secara aktif ditransfer ke janin dan plasenta sedangkan 200 mg hilang dalam sirkulasi. Peningkatan rata-rata volume sel darah merah (eritrosit) selama hamil 450 mL dimana 1 mL sel darah merah normal berisi 1,1 mg zat besi (Fe) sehingga 500 mg kenaikan zat besi yang dibutuhkan digunakan untuk pembentukan sel darah merah. Dengan demikian kebutuhan Fe rata-rata selama hamil; normal antara 6-7 mg/ hari. Dalam memenuhi kebutuhan zat besi ini dipakai preparat besi dalam bentuk ferrous sulfat, glukonat, dan fumarat. Untuk ibu hamil dengan berat badan berlebih, kehamilan ganda, yang tidak mengkomsumsi Fe sebelumnya sampai dengan kehamilan lanjut memerlukan 60-100mg/hari prepareat Fe. ¹²⁾

Akan tetapi bila dalam keadaan anemia diperlukan sampai 200 mg/hari untuk mengatasi keadaaan anemia. Pada trimester 1 kebutuhan zat besi ini minimal sehingga tidak membutuhkan suplemen, yang menguntungkan pada ibu hamil karena tidak akan memperberat keluhan mual muntah yang biasa muncul.

· Kalsium , Magnesium, dan Fosfor

Kebutuhan kalsium selama kehamilan 2,5% dari seluruh kalsium dalam tubuh, yang sebagian besar disimpan dalam tulang dan siap dilepaskan untuk keperluan pertumbuhan janin. Pendapat mengenai kalsium dapat mencegah terjadinya preeklampsia masih belum jelas benar. Kadar kalsium dan magnesium dalam plasma menurun oleh karena menurunnya kadar protein plasma. Kebutuhan fosfor selama hamil sama dengan kebutuhan ibu yang tidak hamil. ¹²⁾

· Zinc

Kekurangan Zn yang berat menyebabkan gangguan pertumbuhan dan hambatan penyembuhan luka. Selian itu dapat juga menyebabkan dwarfisme, hipogonadisme dan kelainan pada kulit (acrodermatitis enteropathica). Kadar Zn dalam plasma kurang lebih hanya 1% dari total Zn dalam tubuh. Dalam plasma Zn terikat pada beberapa jenis protein dan asam amino sehingga kekurangan kalori protein mungkin menyebabkan kekurangan Zn dalm tubuh ibu hamil. Selama hamil intake Zn dianjurkan kurang lebih 15 mg/hari dimana diet Zn yang cukup akan memberikan janin yang rata-rata lebih besar dari normal (125 gr) dan mempunyai lingkar kepala yang lebih besar (4 mm). ¹²⁾

· Yodium

Asupan yodium diperlukan pada ibu hamil karena mencegah terjadinya hipotiroidisme pada ibu dan retardasi mental pada anak. Selain itu juga untuk mencegah kejadian kretinisme dan kelainan syaraf multipel. ¹²⁾

· Kalium dan Natrium

Selama hamil hampir tidak pernah terjadi kekurangan kalium dan natrium kecuali ada hal yang menyebabkan kehilangan yang terlalu berlebihan. Keadaan muntah-muntah pada trimester 1 atau mengkonsumsi diuretika pada kehamilan merupakan keadaaan yang memungkinkan seorang ibu hamil kehilangan kalium dan natrium yang berlebihan. ¹²⁾

· Fluoride

Pemberian suplementasi fluoride pada wanita hamil masih dipertanyakan. Meskipun adak penurunan kejadian karies pada anak dengan ibu mengkomsumsi 2,2 mg sodium fluoride 7hari selama hamil dibanding dengan fluoride di dalam air minum, ADA (American Dental Association) tidak membenarkan pemberian fluoride selama kehamilan. Selain itu pemberian fluoride tidak meningkatkan konsentrasinya dalam ASI. ¹²⁾

Kebutuhan vitamin selama hamil

· Asam folat

Asam folat diperlukan untuk mencegah terjadinya kelainan pada susunan syaraf (neural tube defect) dimana dengan pemberian 0,4 mg/hari asam folat selama periode perikonsepsi dapat mencegah lebih dari 50% kejadian NTD. Ada perbedaan pendapat mengenai dosis terendah pemberian asam folat, yaitu 200 ug/hari atau 240 ug/hari. Pada wanita dengan risiko tinggi untuk terjadinya kelainan bawaan pada susunan syaraf pusat dianjurkan pemberian 4 mg (4000 ug)/hari dimulai 1 bulan sebelum kehamilan sampai trimester 1. ¹²⁾

· Vitamin A

Pemberian vitamin A tidak dianjurkan pada ibu hamil karena pemberian vitamin A yang berlebihan sampai dengan 15.000 IU atau lebih/hari akan berisiko terjadinya kecacatan pada bayi karena dilaporkan pemberian derivat vitamin A (isotretionin) mempunyai efek teratogenik. Vitamin A hanya diberikan bila dinilai ada tanda-tanda kekurangan selama hamil dan diberikan dalam bentuk beta-carotene yang merupakan bahan dasar vitamin A yang terdapat pada buah-buahan dan sayur-sayuran karena tidak akan memberikan efek samping kelebihan vitamin A. ¹²⁾

· Vitamin B12

Konsentrasi vitamin B 12 dalam plasma ibu menurun pada kehamilan karena penurunan konsentrasi transkobalamin dan hanya biasa diatasi dengan suplementasi selama hamil. Vitamin B 12 hanya bias didapat pada makanan yang berasal dari hewan. Oleh karena itu pada vegetarian konsentrasi vitamin B12 dalam darah sangat rendah demikian pula dalam ASI ibu yang sedang menyusui. Pemakaian vitamin C yang berlebihan juga bisa menurunkan konsentrasi dalam darah.¹²

· Vitamin B6

Suplementasi vitamin B6 belum menunjukkan keuntungan. Pada wanita dengan risiko tinggi yaitu pada penyalahgunaan obat, kehamilan ganda, serta kehamilan remaja dianjurkan pemberian suplemen vitamin B6 2 mg/hari. ¹²

· Vitamin C

Kebutuhan vitamin C yang dianjurkan selama hamil yaitu 70 mg/hari. Jumlah ini lebih besar 20% dari kebutuhan normal. ¹²

Tabel 2.10. Rekomendasi Jumlah Suplemetasi Vitamin dan Mineral¹²

Preparat Multivitamin-Mineral untuk Wanita dengan Diet Buruk atau Kehamilan Risiko Tinggi Zat besi 30 mg Vitamin B6 2 mg Seng 15 mg Asam folat 300 µg Copper 2 mg Vitamin C 50 mg Kalsium 250 mg Vitamin D 5 µg Tambahan pada Kondisi Khusus Vegetarian 10 µg (400IU) Vitamin D 2 µg Vitamin B12 Wanita usia <> 600 mg kalsium Wanita dengan asupan vitamin D rendah dan terutama dengan paparan sinar matahari yang rendah 10 µg (400 IU) Vitamin D

Tabel 2.11 Sumber Vitamin dan Mineral pada Makanan¹²⁾

Zat Gizi Sumber Makanan

Vitamin AaaaaaaaaaaSayuran berdaun hijau, sayuran berwarna kuning mis wortel, susu dan hati Vitamin C Buah-buahan mengandung sitrat mis: jeruk,lemon, strawberi Vitamin D Susu, minyak ikan, paparan sinar matahari Vitamin E Minyak sayur, sereal, sayuran berdaun hijau Asam Folat Sayuran berdaun hijau, strawberi, hati, kacang Kalsium Susu dan berbagai produknya Zat besi Daging, hati, kacang

2.22. Kekhawatiran Umum

Olah Raga

Secara umum, wanita hamil tidak ha­rus membatasi olah raga, asalkan ia tidak meng­alami kelelahan atau berisiko cedera bagi diri atau janinnya. Saat ini, antusiasme terhadap jogging juga menulari sejumlah wanita hamil. Bahkan, beberapa wanita, pernah ikut maraton dengan aman, meski saat itu sedang hamil tua.

Clapp melaporkan bahwa 18 wanita hamil yang terjaga kesehatannya malah mengalami per­baikan dalam efisiensi metabolik mereka selama berolah raga. Secara spesifik, jumlah oksigen yang dibutuhkan untuk menyelesaikan satu sesi latihan treadmill malah menurun selama. hamil Pivarnik dkk. menggunakan pemantauan hemodinamik invasif dan merribandingkan respons kardiovasku­ler tujuh wanita sehat terhadap olah raga aerobik (sepeda atau treadmill) selama hamil tua dan sekali lagi pada 3 bulan pospartum. Konsumsi oksigen, denyut nadi, isi sekuncup, dan curah jantung semua meningkat secara wajar sebagai respons terhadap olah raga. Pivarnik dkk. kemudian memper­lihatkan bahwa wanita hamil yang berolah raga se­cara teratur memiliki volume darah yang lebih besar secara bermakna.

Clapp dan asosiasi yang ditugaskan secara acak 46 wanita yang tidak baik untuk latihan secara teratur tidak berat atau untuk latihan-latihan awal peluru di 8 minggu. Latihan terdiri dari pekerjaan yg membosankan berjalan, langkah aerobics, atau anak tangga stepper digunakan selama 20 menit tiga sampai lima kali setiap minggu. Mereka melakukan ini sepanjang kehamilan pada intensitas antara 55 dan 60 persen dari preconceptional kapasitas maksimal aerobik. Placental baik ukuran dan birthweight yang lebih signifikan dalam latihan grup. Sebaliknya, Magann dkk prospektif, informasi yang dikumpulkan di dalam latihan perilaku sehat 750 perempuan mereka selama kehamilan. Di kalangan perempuan bekerja, latihan yang berkaitan dengan bayi yang lebih kecil, lebih dysfunsi persalinan, dan lebih sering infeksi pernafasan atas.

American College of Obstetricians and Gynecologist nasihat yang klinis evaluasi menyeluruh akan dilakukan sebelum merekomendasikan sebuah program latihan. Karena tidak ada kontraindikasi), ibu hamil harus didorong untuk terlibat, sedang intensitas kegiatan fisik 30 menit atau lebih sehari. Setiap kegiatan harus dibahas secara terpisah dengan potensi resiko. Kegiatan yang tinggi dengan risiko jatuh atau trauma abdomen harus dihindari. Demikian pula, scuba diving harus dihindari pada janin adalah peningkatan risiko untuk dekompresi sakit. Sebagai contoh, pada wanita yang sebelumnya tidak banyak berolah raga, aktivitas aerobik yang lebih berat daripada berjalan tidak dianjurkan.

Pada beberapa penyulit kehamilan, ibu dan janin mungkin memperoleh manfaat apabila ibu tidak banyak beraktivitas. Sebagai contoh, wanita dengan hipertensi dalam kehamilan sebaiknya tidak banyak beraktivitas, demikian juga wanita dengan dua atau lebih janin, wanita yang pertumbuhan janinnya diperkirakan tergang­gu, dan mereka yang mengidap penyakit jantung berat. ¹

Pekerjaan

Gerakan sosial dan hukum untuk memperjuangkan persamaan kesempatan di tempat kerja di Amerika Serikat telah mencakup wanita yang sedang atau mungkin hamil. Annas mengulas masalah-masalah hukum yang berkaitan dengan pekerjaan selama hamil. Yang utama, Mahkamah Agung Amerika Serikat mendukung Pregnancy Discrimination Act tahun 1978 dengan menetapkan pada tahun 1991 bahwa hukum federal melarang majikan menolak wanita untuk bekerja di suatu kategori pekerjaan berdasarkan keadaan atau kemungkinan hamil. Lebih dari 120 negara di selu­ruh dunia saat ini menetapkan secara hukum ada­nya cuti hamil yang ditanggung perusahaan dan pemberian tunjangan kesehatan, termasuk sebagian besar negara industri kecuali Amerika Serikat, Aus­tralia, dan Selandia Baru. Walau­pun Family and Medical Leave Act (FMLA = Undang-undang Cuti Medis dan Keluarga) telah disetujui pada tahun 1993, namun sebuah laporan terakhir yang dikirim ke Kongres menjelaskan bahwa karena cuti ini tanpa dibayar, maka wanita yang berhak cuti tidak mengambilnya atas alasan keuangan. Diperkirakan hampir separuh wanita usia subur di Amerika Serikat termasuk dalam angkatan kerja. Bahkan pada kelompok sosioeko­nomi kurang, lebih banyak lagi wanita yang bekerja.

Manshande dkk. melaporkan peningkatan insiders janin berat lahir rendah sebesar tujuh kali lipat pada wanita dari Zaire yang bekerja di ladang. Teitelman dkk. mengevaluasi aktivitas kerja ibu dan hasil akhir kehamilan pada 4186 wanita yang melahirkan di Yale-New Haven Hospital. Wanita digolongkan sesuai jenis pekerjaan yang mereka jalani. Pekerjaan berdiri, misalnya sebagai kasir, teller bank, atau dokter gigi, yang memerlukan berdiri dalam posisi yang sama selama lebih dari 3 jam sehari. Pekerjaan aktif, misalnya dokter, pelayan, dan agen real estate, yang mengharuskan berjalan secara kontinu atau intermiten. Pekerjaan sedentary misalnya pustakawan, petugas pembukuan, atau sopir bis, yang memerlukan berdiri kurang dari 1 jam per hari. Mereka mendapatkan bahwa wanita hamil yang melakukan pekerjaan yang mengharus­kan mereka berdiri lama berisiko lebih besar meng­alami persalinan prematur, tetapi tidak terdapat efek pada pertumbuhan janin. Mozurkewich dkk. mengkaji 29 penelitian terhadap lebih dari 160.000 kehamilan. Mereka memastikan adanya pe­ningkatan 20 sampai 60 persen persalinan prematur, restriksi pertumbuhan janin, atau hipertensi pada pekerjaan yang banyak menuntut kegiatan fisik. Gabbe dan Turner melakukan pengkajian terhadap kerja selama kehamilan. Paul mene­laah pajanan terhadap zat-zat yang berbahaya di tempat kerja selama kehamilan.

Akal sehat mengatakan bahwa setiap pekerjaan yang menyebabkan wanita hamil mengalami tekan­an fisik hebat harus dihindari. Secara ideal, pekerja­an atau permainan apapun yang menyebabkan timbulnya kelelahan fisik harus dihentikan. Selama hari kerja, harus disediakan periode istirahat yang memadai. Wanita yang kehamilan sebelumnya ber­masalah yang besar kemungkinannya berulang, misalnya berat lahir bayi rendah, mungkin harus meminimalkan kerja fisik. American Academy of Pedi­atrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists menyimpulkan bahwa wanita de­ngan kehamilan tanpa komplikasi biasanya dapat melanjutkan pekerjaannya sampai awitan persalin­an. Dianjurkan adanya periode istirahat 4 sampai 6 minggu sebelum wanita yang bersangkutan kembali bekerja.

Bepergian

Wanita sehat yang bepergian tidak berefek buruk bagi kehamilan. Perjalanan di dalam pesawat udara yang tekanan udaranya memadai tidak menimbulkan risiko spesifik, dan tidak adanya obstetris atau komplikasi medis, American College of Obstetricians and Gynecologists telah menyimpulkan bahwa perempuan hamil dapat terbang sampai 36 minggu. Mungkin resiko terbesar perjalanan, khususnya perjalanan internasional, mendapatkan penyakit menular atau timbulnya penyulit saat berda jauh dari fasilitas yang memadai untuk menangani penyulit tersebut. American College of Obstetricians and Gynecologists telah merumuskan petunjuk mengenai pemakaian sabuk pengaman oleh penumpang ken­daraan bermotor. Tidak ada bukti bahwa sabuk pe­ngaman meningkatkan kemungkinan cedera pada janin. Memang benar, penyebab utama kematian janin dalam kecelakaan lalu lintas adalah kematian ibu. Oleh karenanya, wanita hamil harus dianjurkan untuk menggunakan sabuk pengaman tiga-titik dengan benar selama kehamilan apabila naik mobil. Bagian bawah dari sabuk pengaman harus dipasang di bawah perut dan me­lintang di atas paha bagian atas. Sabuk harus terpa­sang dengan pas dan nyaman. Sabuk bagian bahu harus diletakkan dengan pas di antara payudara, walaupun tampaknya tidak terjadi cedera series apabila payudara mengalami tekanan saat tabrakan. Masih sedikit bukti mengenai pemakaian kantung udara (air bag) selama kehamilan.

Mandi

Tidak ada larangan untuk mandi selama hamil atau masa nifas..Selama trimester terakhir, uterus yang berat biasanya mengganggu keseim­bangan wanita hamil dan meningkatkan kemung­kinan wanita hamil terpeleset dan jatuh di bathtub kamar mandi. Karena itu, menjelang akhir keha­milan wanita dianjurkan menggunakan shower.

Busana

Secara umum direkomendasikan bahwa busana yang digunakan selama hamil seyogyanya nyaman dan tidak ketat. Nam-Lin, menurut para pakar busana, busana ibu hamil telah banyak ber­ubah akhir-akhir ini. Salah situ pe­rancang mode menyatakan: " Biasanya [baju hamil] bersifat menutupi, tetapi sekarang menjadi memper­tunjukkan. Keelokan ibu hamil saat ini adalah pada busana ketat yang tidak menyembunyikan tubuh". Meningkatnya massa payudara dapat menye­babkan payudara menggaritung dan terasa nyeri, dan untuk menjaga kenyarnanan diindikasikan penggunaan bra yang menopang secara pas. Stock­ing yang ketat sebaiknya dihindari.

Kebiasaan Buang Air Besar

Konstipasi sering terjadi, mumgkin karena memanjangnya waktu tran­sit dan tertekannya usus bagian bawah oleh uterus atau oleh bagian presentasi janin. Selain rasa tidak nyaman yang disebabkan oleh lewatnya bahan feses yang keras, dapat terjadi perdarahan dan fisura yang nyeri di mukosa rektum yang edematosa dan hiperemik. Frekuensi hemoroid juga meningkat dan dapat terjadi prolaps mukosa rektum, walaupun lebih jarang. Wanita yang kebiasaan buang air besarnya nor­mal selama tidak hamil dapat mencegah konstipasi selama hamil dengan memperhatikan lebih seksama kebiasaan buang air besar, mengkonsumsi cairan dalam jumlah memadai, dan cukup berolahraga setiap hari serta, apabila diperlukan, penggunaan laksatif ringan, misalnya jus prem, larutan pencahar yang mengandung magnesium, zat penambah massa atau pelunak tinja.

Koitus

Apabila ada ancaman abortus atau partus prematurus, koitus harus dihindari. Di luar itu, hu­bungan seks pada wanita hamil yang sehat umum­nya dianggap tidak berbahaya sebelum sekitar 4 minggu terakhir kehamilan. Dalam wawancara ke­pada hampir 10.000 wanita yang ikut serta dalam suatu penelitian prospektif, Vaginal Infection and Prematurity Study Group mendapatkan penurunan frekuensi hubungan seks yang bermakna seining de­ngan usia gestasi. Pada minggu ke-36, 72 persen melaporkan frekuensi hu­bungan seks kurang dari sekali seminggu. Bartellas dkk. melaporkan bahwa hal ini disebabkan oleh berkurangnya hasrat (58 persen) dan khawatir akan bahaya terhadap kehamilan (48 persen).

Risiko akibat hubungan kelamin menjelang akhir kehamilan belum sepenuhnya diketahui. Grudzinkas dkk. tidak menemukan keterkaitan antara usia gestasi saat persalinan dengan frekuensi koitus selama 4 minggu terakhir kehamilan. Naeye, dengan menggunakan data dari Collaborative Peri­natal Project, melaporkan bahwa infeksi cairan ketuban dan mortalitas perinatal secara bermakna meningkat apabila ibu berhubungan seks sekali atau lebih setiap minggu selama bulan terakhir. Dalam studi kolaboratif besar yang dilaporkan di atas oleh Read dan Klebanoff, tidak terdapat keter­kaitan antara frekuensi koitus dengan persalinan prematur, Ekwo dkk. mewawancarai lebih dari 1350 wanita dan mendapatkan bahwa seba­gian besar posisi dan aktivitas hubungan seks tidak berkaitan dengan gangguan pada basil akhir keha­milan. Terdapat peningkatan dua kali lipat insiden pecahnya selaput ketuban pada posisi pri^g di atas.

Kadang-kadang, hasrat seksual di tengah larang­an melakukan hubungan kelamin menjelang akhir kehamilan mendorong dilakukannya praktek-prak­tek seks yang membahayakan. Aronson dan Nelson melaporkan satu kasus embolisms udara yang fatal menjelang akhir kehamilan akibat tertiup­nya udara ke dalam vagina selama cinindingits (seks oral yang dilakukan pada wanita). Kasus-kasus lain yang hampir fatal juga pernah dilaporkan.

Perawatan Gigi

Pemeriksaan gigi harus tercakup dalam pemeriksaan fisik umum prenatal. Kehamil­an jarang menjadi kontraindikasi terapi gigi. Konsep bahwa karies gigi diperparah oleh kehamilan tidak terbukti.

Imunisasi

Terdapat beberapa kekhawatiran menge­nai keamanan berbagai imunisasi selama kehamilan. Rekomendasi yang sekarang berlaku diringkas pada Tabel 8-9. American College of Obstetricians and Gynecologists menekankan bahwa saat ini informasi mengenai keamanan vaksin diberikan selama kehamilan dapat berubah dan dapat diverifikasi dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan

Tabel 2.12 Rekomendasi untuk Imunisasi Selama Kehamilan

Agen Immunobiological Indikasi untuk imunisasi Selama Kehamilan Dosis Pembahasan Vaksin Virus Hidup Measles Kontraindikasi Immunoglobulin, lihat dibawah Dosis-tunggal, measles-mumps-rubella(MMR)a Vaksinasi pada wanita rentan postpartum. Pemberian ASI bukan kontraindikasi Mumps Kontraindikasi Dosis-tunggal, sebaiknya MMR Vaksinasi wanita rentan postpartum Rubella Kontraindikasi, tetapi sindrom rubella bawaan belum pernah dijelaskan setelah vaksinasi Dosis-tunggal, sebaiknya MMR Teratogenitas vaksin merupakan teori, bukan konfirmasi tanggal; vaksin pada wanita rentan postpartum Poliomyelitis Oral = virus dilemahkan; SC = potensi ditingkatkan pada inaktivasi virusb Secara rutin tidak dianjurkan pada wanita di Amerika Serikat, kecuali wanita dengan peningkatan risiko terpapar Primer: Dua dosis ditingkatkan dari potensi-inaktivasi virus SC interval 4-8 minggu dan Dosis ke-3, 6-12 mo setelah dosis ke-2. Segera proteksi: Dosis tunggal vaksin polio oral (saat wabah) Vaksin diberikan pada wanita yang bepergian kedaerah endemis area atau situasi resiko tinggi Yellow fever kontarindikasi kecuali jika tidak dapat dihindari terpapar Dosis tunggal SC Penangguhan perjalanan lebih baik untuk vaksinasi, jika memungkinkan Varicella Kontraindikasi, kecuali jika tidak dapat dihindari adalah eksposur but no adverse outcomes reported in pregnancy Dibutuhkan dosis ke-2, dosis ke-2 diberikan 4–8 minggu setelah dosis 1 Teratogenitas vaksin merupakan teori, bukan konfirmasi tanggal; vaksin pada wanita rentan postpartum Lain Influenza Semua wanita, tiap trimester, yang hamil selama musim influenza. Dosis tunggal setiap tahun vaksin virus inaktivasi Dosis tunggal IM tiap tahun Vaksin virus inaktivasi Rabies Indikasi untuk pencegahan tidak diubah oleh kehamilan; setiap kasus dipertimbangkan secara terpisah Kesehatan masyarakat berkonsultasi tentang indikasi, dosis, rute dan administrasi vaksin virus mati Vaksin virus mati Hepatitis B sebelum dan sesudah terpapar pada wanita risiko infeksi Tiga dosis serial IM 0, 1, and 6 mo Vaksin dihasilkan dari permukaan antigen dikembangkan oleh rekombinasi teknologi. Digunakan unutk hepatitis B immunoglobulin pada beberapa paparan. Bayi baru lahir terpapar membutuhkan vaksinasi dan immunoglobulin ASAP. Semua bayi lahir harus menerima dosis vaksin Hepatitis A sebelum dan sesudah terpapar jika beresiko (perjalanan internasional) Dua dosis, 6 mo tiap dosis Virus inaktivasi Vaksin Bacterial Inactive Pneumococcus Indikasi tidak diubah oleh kehamilan. Direkomendasikan pada wanita dengan penyakit asplenia; metabolisme, ginjal, jantung, pulmo; perokok; immunosuppressi Dewasa dosis tunggal, ulangi 6 tahun pada wanita risiko tinggi Vaksin Polyvalent polysaccharide Meningococcus Indikasi tidak diubah oleh kehamilan; vaksinasi disarankan pada wabah Dosis tunggal; konsultasi pada public health Vaksin Quadrivalent polysaccharide Typhoid Secara rutin tidak dianjurkan kecuali untuk menutup, terus terpapar atau perjalanan ke daerah-daerah endemik Vaksin mati Primary: 2 suntikan, >4 minggu Booster: dosis tunggal; jadwal belum ditentukan Vaksin bakteri oral, mati atau dilemahkan. Ditawarkan vaksin oral Anthrax Lihat teks diskusi 6-dosis vaksinasi utama, kemudian booster vaksinasi tahunan Persiapan dari sel-bebas filtrat dari B anthracis. Tidak ada bakteri hidup atau mati. Teratogenicity vaksin teoretis Toxoid Tetanus-diphtheria Kekurangan dari primary serial, atau tidak ada booster sampai 10 tahun yang lalu Primary: dosiske-2, 1–2 mo interval dengan dosis ke-3, 6–12 bulan setelah ke-2 Booster: dosis tunggal IM tiap 10 tahun setelah selesai primary serial Kombinasi tetanus-diphtheria toxoid: dewasa formulasi tetanus-diphtheria memperbarui status kekebalan bagian dari asuahan antepartum Specific Immune Globulins Hepatitis B Pencegahan sesudah terpapar Lihat Chap. 50, Hepatitis B Biasanya diberikan dengan vaksin virus hepatitis B; Selalu diberikan vaksi virus hepatitis B;segera berikan pada bayi baru lahir yang terpapar Rabies Pencegahan sesudah terpapar setengah dosis pada injuri, setengah dosis pad deltoid Digunakan bersama-sama dengan vaksin virus rabies Tetanus Pencegahan sesudah terpapar 1 dosis IM Digunakan bersama-sama dengan tetanus toxoid Varicella Harus dipertimbangkan untuk wanita hamil terpapar untuk melindungi terhadap ibu, bukan congenital, infeksi 1 dosis IM setelah 96 hari terpapar Juga untuk bayi baru lahir atau wanita dengan varicella waktu 4 hari sebelum atau 2 hari setelah persalinan Standard Immune Globulins Hepatitis A Pencegahan sesudah terpapar 0.02 mL/kg IM dosis tunggal pada immunoglobulin Berikan ASAP dan dalam 2 minggu terpapar; infants born to women who are incubating the virus or are acutely ill at delivery should receive 1 dose of 0.5 mL ASAP after birth bayi baru lahir pada wanita yang terinkubasi virus atau sakit pada persalinan akut harus menerima 1 dosis 0,5mL ASAP setelah melahirkan Vaksin virus hepatitis A should be used with hepatitis A immune globulin Measles Pencegahan sesudah terpapar 0.25mL/kg (maximum 15 mL) untuk dosis tunggal Diberikan dalam waktu 6 hari terpapar

ID = intradermally; IM = intramuscularly; PO = orally; SC = subcutaneously; ASAP = as soon as possible.

a. Dua dosis yang diperlukan siswa untuk memasuki institusi pendidikan tinggi, baru medis disewa personil, dan melakukan perjalanan ke luar negeri.

b. Inactivativasi vaksin polio dianjurkan untuk orang dewasa di nonimmunized peningkatan risiko.

Diadaptasi dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan, Rekomendasi dari Advisory Committee on Immunization Practices.

Perempuan yang rentan terhadap rubella selama kehamilan harus menerima MMR (campak-gondok-rubella) vaksinasi postpartum. Tidak ada lawan untuk saat ini vaksinasi payudara makanan.

Kafein

Pada tahun 1980, Food and Drug Administra­tion menasehati wanita hamil untuk membatasi asupan kafein. Segera sesudahnya, Fourth Interna­tional Caffeine Workshop menyimpulkan bahwa tidak terdapat bukti bahwa kafein meningkatkan risiko reproduktif atau teratogenik. Pada hewan percobaan kecil, kafein bukan terato­gen, tetapi zat ini memang memperkuat efek muta­genik dari radiasi dan beberapa zat kimia apabila diberikan dalam jumlah masif. Apabila diinfuskan secara intravena ke domba, kafein menurunkan aliran darah uterus sebesar 5 sampai 10 persen.

Apakah konsumsi kafein selama hamil mening­katkan risiko abortus spontan masih diperdebatkan. Klebanoff dkk. menggunakan suatu penanda serum biologis konsumsi kafein (paraxantin) untuk memperkirakan dosis kafein pada 487 wanita de­ngan abort-Lis spontan dan pada. 2087 kontrol. Hanya konsentrasi paraxantin serum yang sangat tinggi yang berkaitan dengan abortus. Kadar setinggi itu ekivalen dengan minum lebih dari 5 cangkir kopi per hari.

Obat

Hampir semua obat yang menimbulkan efek-sis­ternik pada ibu akan menembus plasenta untuk mencapai mudigah dan janin. Semua dokter harus mengembangkan kebiasaan memastikan kemung­kinan kehamilan sebelum meresepkan obat kepada semua wanita, karena sejumlah obat yang sering digunakan dapat mencederai mudigah dan janin. Dokter harus terlebih dahulu meneliti lembar ke­terangan obat yang disediakan oleh perusahaan obat dan disetujui oleh FDA sebelum meresepkannya kepada wanita hamil. Apabila suatu obat diberikan selama kehamilan, maka keuntungan yang dipero­leh harus jelas lebih besar daripada semua risiko yang terkandung dalam pemakaiannya.

Mual dan Muntah

Keduanya merupakan keluhan yang sangat sering selama paruh pertama keha­milan. Biasanya mual dan muntah dimulai antara terlambat haid pertama dan kedua dan berlanjut sampai sekitar 14 minggu. Mual dan muntah bia­sanya lebih parah pada pagi hari, tetapi mungkin berlanjut sepanjang hari. Lacroix dkk. menda­patkan bahwa mual dan muntah dilaporkan oleh tiga perempat wanita hamil dan rata-rata berlang­sung selama. 35 hari. Separuh dari mereka membaik pada minggu ke-14 gestasi, dan 90 persen pada minggu ke-22. Menurut penelitian ini, morning sick­ness merupakan istilah yang salah karena 80 persen wanita melaporkan bahwa mual berlangsung se­panjang hari.

Penyebab mual dan muntah pada kehamilan belum jelas walaupun kadar gonadotropin korionik yang tinggi diduga menjadi penvebabnya, namun mual mungkin sebenarnya dipicu oleh kadar estrogen yang mengimbangi kadar gonadotropin. Flaxman dan Sherman berpendapat bahwa mual dan muntah pada awal kehamilan muncul sebagai me­kanisme untuk melindungi janin yang sedang tum­buh dengan mendorong ibunya menghindari ma­kanan-makanan yang berbahaya. Belum ada bukti ilmiah yang mendukung pandangan ini.

Jarang ada terapi untuk mual dan muntah pada kehamilan yang dapat menyebabkan calon ibu benar-benar terbebas dari keluhan ini. Untungnya, rasa tidak nyaman biasanya dapat diminimalisasi. Makan dalarn porsi kecil tetapi lebih sering dan berhenti sebelum kenyang mungkin bermanfaat. Karena aroma makanan tertentu sering memicu atau memperparah gejala, maka makanan-makanan ter­sebut harus dijauhi sedapat mungkin. Muntah, wa­laupun sangat jarang, dapat sedemikian parah sehingga timbul masalah serius berupa dehidrasi, gangguan keseimbangan asam-basa, dan kelaparan. Hal ini disebut hiperemesis gravidarum.

Nyeri Punggung

Nyeri punggung bawah sampai tahap tertentu dilaporkan oleh separuh dari wanita. hamil. Nyeri yang ringan timbul akibat peregangan berlebihan atau kelelahan serta membungkuk, mengangkat, atau berjalan berlebihan. Orvieto dkk. meneliti 449 wanita dan melaporkan bahwa nyeri punggung meningkat seiring usia kehamilan. Faktor risiko adalah riwayat nyeri punggung sebe­lumnya dan kegemukan.

Nyeri punggung dapat dikurangi dengan mena­sihati wanita yang bersangkutan untuk berjongkok dan bukan membungkuk saat mengambil sesuatu di bawah, meletakkan bantal sebagai sandaran pung­gung saat duduk, dan menghindari pemakaian se­patu hak tinggi. Nyeri punggung yang parah se­yogyanya jangan dipandang semata-mata disebab­kan oleh kehamilan sampai dilakukan pemeriksaan ortopedik yang menyeluruh. Kejang dan nyeri otot, yang secara klinis sering diklasifikasikan sebagai fi­brositis akut atau keseleo, berespons baik terhadap analgetik, terapi panas dan istirahat. Sebagian wanita dengan nyeri panggul dan punggung yang berat mungkin mengalami osteoporosis terkait-kehamilan.

Pada sebagian wanita, dapat dibuktikan adanya gerakan simfisis pubis dan sendi lurnbosakral, serta relaksasi umum ligamentum-ligamentum panggul. Pada kasus yang parah, wanita hamil yang ber­sangkutan mungkin tidak mampu berjalan atau tetap merasa nyaman tanpa_, ditopang oleh korset dan istirahat yang lama. Kadang-kadang, ditemu­kan kelainan anatomis, kongenital, atau traumatik. Nyeri akibat herniasi diskus intervertebralis terjadi pada kehamilan dengan frekuensi yang kurang le­bih sama dengan pada waktu lain.

Varises

Varises umumnya terjadi karena adanya predisposisi kongenital, dan diperparah oleh berdiri lama, kehamilan, dan usia lanjut. Varises biasanya menjadi lebih jelas terlihat seiring dengan usia kehamilan, peningkatan berat, dan lama waktu yang dihabiskan dalam posisi berdiri. Tekanan vena femoralis meningkat cukup bermakna seiring dengan usia kehamilan. Gejala yang ditimbulkan oleh varises bervariasi dari gangguan kosmetik di ekstremitas bawah dan rasa tidak nyaman ringan menjelang sore hari sampai nyeri hebat yang memerlukan istirahat lama dengan kaki terangkat.

Terapi varises ekstremitas bawah umumnya ter­batas pada istirahat berkala disertai elevasi tungkai, penggunaan stocking elastik, atau keduanya. Koreksi penyakit secara bedah selama kehamilan umumnya tidak dianjurkan, walaupun kadang-kadang gejala dapat sedemikian hebat sehingga diperlukan pe­nyuntikan, ligasi, atau bahkan stripping vena agar wanita yang bersangkutan tetap dapat beraktivitas. Secara umum, tindakan-tindakan ini harus ditunda sampai setelah melahirkan. Varises di vulva dapat dikurangi dengan penggunaan bantalan karet ber­busa yang ditekankan ke vulva dengan bantuan sabuk dari jenis yang biasa digunakan untuk bantal­an perineum. Walaupun jarang, varises yang besar dapat pecah dan menimbulkan perdarahan besar.

Hemoroid

Varises di vena-vena rektum kadang-­kadang pertama kali timbul saat hamil. Yang lebih sering adalah kehamilan menyebabkan kekam­buhan atau rekurensi hemoroid yang sebelumnya sudah ada. Timbul atau semakin parahnya hemoroid selama kehamilan jelas berkaitan dengan meningkatnya tekanan di vena-vena rektum akibat obstruksi aliran batik vena oleh uterus yang mem­besar, dan dengan kecenderungan terjadinya konsti­pasi selama kehamilan. Nyeri dan pembengkakan biasanya dapat diatasi dengan anestetik topikal, kompres hangat, dan obat-obat yang melunakkan tinja. Trombosis di vena rektum dapat menimbulkan nyeri hebat, tetapi bekuan biasanya dapat dike­luarkan dengan melakukan insisi pada dinding vena yang terkena dengan skalpel di bawah anestesia topikal.

Nyeri Ulu Hati

Nyeri ulu hati adalah salah satu keluhan tersering pada wanita hamil, dan dise­babkan oleh refluks isi lambung ke dalam esofagus. Meningkatnya frekuensi regurgitasi selama keha­milan kemungkinan besar disebabkan oleh per­geseran ke atas dan penekanan lambung oleh uterus disertai melemasnya sfingter esofagus bawah. Pada sebagian besar wanita hamil, gejala bersifat ringan dan hilang dengan makan dalam porsi kecil tetapi sering serta menghindari posisi membungkuk atau berbaring datar. Preparat antasida dapat sangat mengurangi gejala. Lebih baik digunakan alumu­nium hidroksida, magnesium trisilikat, atau magne­sium hidroksida, sendiri-sendiri atau berkombinasi, daripada natrium bikarbonat. Wanita hamil yang cenderung menahan natrium dapat menjadi edema­tosa apabila mengkonsurnsi natrium bikarbonat dalam jumlah berlebihan.

Kelelahan

Pada awal kehamilan, sebagian besar wanita rnengeluh kelelahan dan ingin tidur terus menerus. Keadaan ini biasanya mereda dengan sen­dirinya pada bulan keempat kehamilan dan tidak memiliki makna tertentu. Hal ini mungkin disebab­kan oleh efek mengantuk yang ditimbulkan oleh progesteron (-progesteron).

Nyeri Kepala

Gejala ini sering dikeluhkan pada awal kehamilan. Beberapa kasus mungkin disebab­kan oleh sinusitis atau kelelahan mata yang dise­babkan kelainan refraksi. Namun, pada sebagian besar kasus, tidak ada kausa yang dapat ditemukan. Terapi umumnya simtomatik. Pada pertengahan kehamilan, sebagian besar nyeri kepala berkurang atau menghilang.

Keputihan

Wanita hamil sering mengalami peningkatan duh vagina, yang pada banyak kasus tidak bersifat patologis. Meningkat­nya pembentukan mukus oleh kelenjar serviks se­bagai respons terhadap hiperestrogenemia jelas ikut berperan. Apabila sekresi ini mengganggu, maka wanita yang bersangkutan dinasehati untuk mem­basuh vagina dengan air yang sedikit diasamkan dengan cuka.

Kadang-kadang leukorea yang mengganggu di­sebabkan oleh Trichomonas vaginalis atau. Candida albicans.

2.23. Pemeriksaan Diagnosis Genetik Prenatal

Amniocentesis

Amniocentesis transabdominal adalah teknik yang sering digunakan untuk mengambil sel janin untuk studi genetik. Teknik ini aman dan sering dilakukan pada usia kehamilan 16 minggu. Sel yang diambil melalui amniocemtesis dapat dipergunakan untuk tes sitogenetik atau tipe golongan darah, metabolik, atau tes DNA lain. Kadar alfa-feto-protein dan asetilkolinesterase dapat juga ditentukan dari cairan supernatant. Trauma ibu akibat amniocentesis jarang dan risiko terjadinya aborsi spontan oleh karena amniocentasis pada usia kehamilan 15 minggu atau lebih mencapai 1%. Amniocentesis yang dilakukan pada usia kehamilan 11-13 minggu kehamilan berhubungan dengan kehilangan janin paska prosedur (2-5%), peningkatan talipes equinovarus (1,4%), dan peningkatan jumlah kultur sel yang gagal. ⁷⁾

Pemeriksaan Villi Korialis

Pemeriksaan vili korialis adalah teknik mengambil sejumlah kecil (5-40mg) sampel jaringan plasenta (vili korialis) untuk dilakukan pemeriksan kromosomal, metabolik, atau pemeriksaan DNA. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan pada usia kehamilan 10-12 minggu baik melalu transabdominal dan transvaginal. Pemeriksaan ini tidak dapat mendeteksi kelainan NTD.

Meskipun pemeriksaan vili korialis memberikan keuntungan dalam mendiagnosis sedini mungkin kelainan genetik (trimester 1) tetapi risiko untuk terjadinya kematian janin mencapai 0,5-1% lebih tinggi dibanding amniocentesis. Pemeriksaan vili korialis sebelum usia kehamilan 10 minggu dapat menyebabkan defek pada ekstremitas janin sehingga tidak pernah dilakukan. ⁷⁾

Pemantauan Kesejahteraan Janin

Indikasi untuk pemantauan kesejahteraan janin yaitu

1. Sindrom antifosfolipid

2. Hipertiroidisme (tidak terkontrol)

3. Hemoglobinopati

4. SLE

5. Penyakit ginjkal kronis

6. DM yang tergantung insulin

7. Kelainan hipertensi

Kondisi yang berkenaan dengan kehamilan:

1. Hipertensi akibat kehamilan

2. Gerakan janin yang berkurang

3. Oligohidramnion, polihidramnion

4. IUGR

5. Kehamilan serotinu

6. Kegagalan kehamilan sebelumnya

7. Kehamilan multiple (dengan perbedaan pertumbuhan yang bermakna)

Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk memantau kesejahteraan janin yaitu :

1. Penentuan gerakan janin

Penurunan gerakan janin yang dirasakanibu seringkali menandakan kematian janin apalagi bila telah dirasakan dalan beberapa hari. Meskipun belum diketahui hubungan antara jumlah gerakan atau durasi yang ideal untuk gerakan janin tetapi penentuan gerakan janin yaitu sebagai berikut : gerakan janin dapat dirasakan pada usia kehamilan diatas 28 minggu, dan dirasakannya 10 gerakan yang berbeda dalam 2 jam dan setelahnya dapat tida terjadi gerakan. ⁷⁾

2. Non-Stress Test

Denyut jantung janin dimonitor dengan tranduser eksternal selama 20 menit. Diobservasi adanya akselerasi denyut jantung janin minimal 15 detak per menit. Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan tambahan 40 menit untuk melihat siklus tidur janin. ⁷⁾

Karena denyut jantung janin berkembang sesuai kematangan janin, maka lebih dari 15% pemeriksan NST yang dilakukan dibawah usia 32 minggu dapat menghasilkan hasil nonreaktif. HAsil reaktif didapatkan jika didapatkan dua atau lebih akselerasi denyut jantung janin dalam 20 menit.

3. Contraction Stress Test

Denyut jantung janin ditentukan dengan menggunakan tranduser eksternal dan kontraksi uterus dimonitor dengan tokodinamometer selama 10-20 menit. Jika telah terdapat kontraksi sama atau lebih dari 40 detik dalam 10 menit maka rangsangan kontraksi dari luar tidak perlu dilakukan. Hasil CST dapat berupa

-. Negatif : tidak terdapat deselerasi lambat atau variabilitas yang signifikan

-. Positif : deselerasi lambat terjadi pada 50% atau lebih kontraksi

-. Meragukan-equivocal : deselerasi variable signifikan atau lambat yang intermiten

-. Hiperstimulasi-equivocal: deselerasi yang terjadi tiap kontraksi lebih lama dari 2 menit atau melebihi 90 detik

-. Tidak memuaskan :kurang dari 3 kontraksi dalam 10 menit atau hasil tidak dapat diinterpretasi. ⁷⁾

BAB III

KESIMPULAN

Asuhan Antenatal merupakan program asuhan sepanjang masa kehamilan yang melibatkan pendekatan medis dan dukungan psikososial yang optimal sejak perkonsepsi dan berlangsung sepanjang masa kehamilan.

Pemeriksaan Antenatal memegang peranan yang amat penting untuk dapat mengenal faktor resiko secepatnya sehingga dapat dihindari kematian atau penyakit yang tidak perlu terjadi.

Keuntungan dilakukannya diagnosis prenatal antara lain: dapat diprediksikannya proses persalinan, membantu pasangan untuk menentukan apakah mereka ingin meneruskan proses kehamilan, mengetahui kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi pada saat persalinan berlangsung, membantu penatalaksaan kehamilan tiap trimesternya, mempersiapkan calon orang tua untuk kelahiran bayi dengan abnormalitas kongenital, dan untuk memperbaiki proses kelahiran yang akan datang.

SUDAH COCOK ??? (note= gambar dan bagan sulit di upload jadi gak muncul, tapi difilenya ada)

BUTUH DAFTAR PUSTAKANYA ??

Hubungi SMS SAJA 02291339839
(Jangan berpikiran macam2 dulu dok,he2.. Saya gak jualan kok. . . SMS aja dulu. . .)

Salam TS

Dr Mantap