Pemeriksaan Fisik Pada Anak

BAGIAN ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
2008

BAB I

PENDAHULUAN

Rabdomiosarkoma adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan lunak tubuh, terutama pada otot serat lintang yang menempel pada tulang dan membantu tubuh untuk bergerak. Tumor ini dapat ditemukan terutama di kepala, leher, kandung kemih, vagina, tangan, kaki, dan batang tubuh. Rabdomiosarkoma juga dapat ditemukan pada bagian tubuh yang memiliki sedikit atau tanpa otot serat lintang, seperti prostat, telinga bagian tengah, dan saluran empedu. Sel kanker ini dapat bermetastasis ke bagian tubuh yang lain.

(htttp://www.childrenshospital.org/az/site1068/mainpageS1068P0.html)

Rabdomiosarkoma tumbuh dengan cepat, merupakan tumor ganas jaringan lunak terbanyak pada anak-anak. Tumor ganas jaringan lunak lain pada anak-anak selain rabdomiosarkoma adalah fibrosarkoma, mesenkimoma, sinovial sarkoma, dan liposarkoma.(http://www.acor.org/ped-onc/diseases/rhabdo.html)

Rabdomiosarkoma terdapat sebayak 7-8% pada tumor ganas pada anak-anak. Angka kejadian rabdomiosarkoma per tahunnya adalah kurang dari 60 anak (kebanyakan usia anak di bawah 10 tahun). Rabdomiosarkoma dapat terjadi pada semua usia, tetapi terdapat dua puncak kejadian, yaitu usia 1-5 tahun dan usia 15-19 tahun. (http://www.patient.co.uk/showdoc/40002774). Jumlah pada anak laki-laki lebih banyak dipandingkan anak perempuan dengan perbandingan 1,4-1,7 : 1. (Djajadiman Gatot dan Bulan G.M., 2005).

Rabdomiosarkoma sering menyebabkan benjolan yang mencolok pada tubuh anak. Jika tumor berlokasi pada bagian dalam tubuh, maka gejalanya tergantung pada lokasi. Sebagai contoh, tumor yang terdapat pada hidung dapat menyebabkan tekanan pada tuba Eustachii, tumor pada kandung kemih dapat menyebabkan gangguan berkemih, dan tumor pada mata dapat menyebabkan mata menonjol. (http://www.acor.org/ped-onc/diseases/rhabdo.html)

BAB II

URAIAN

2.1. Etiologi

Etiologi dari rabdomiosarkoma tidak diketahui pasti, diduga berhubungan dengan kelainan kongenital. (Harry Raspati, Lalani Reniarati, Susi Susanah., 2005). Rabdomiosarkoma mulai tumbuh ketika manusia masih berupa janin. Rabdomioblast adalah sel pada stadium awal yang tumbuh pada bayi yang belum dilahirkan. Sel ini akan menjadi matang dan tumbuh ke dalam otot.

( htttp://www.childrenshospital.org/az/site1068/mainpageS1068P0.html)

Rabdomiosarkoma biasanya memiliki sel tumor dengan kromosom yang abnormal. Pada anak-anak yang menderita embrional rabdomiosarkoma, biasanya memiliki kelainan kromosom 11. Pada alveolar rabdomiosarkoma, terdapat perubahan susunan kromosom antara kromosom 2 dan 13. Perubahan susunan ini menyebabkan perubahan posisi dan fungsi gen, yang akan menyebabkan penyatuan gen yang dinamakan fusion transcript. Pasien yang memiliki fusion transcript melibatkan dua gen yaitu PAX3 dan FKHR.

( htttp://www.childrenshospital.org/az/site1068/mainpageS1068P0.html)

Rabdomiosarkoma kemungkinan disebabkan oleh kelainan genetik, contohnya mutasi p53. Hal ini didukung dengan adanya risiko yang meningkat pada pasien dengan penyakit genetik, contohnya Li fraumeni syndrome, neurofibromatosis, fetal alcohol syndrome, dan nevoid basal cell carcinoma. (http://www.patient.co.uk/showdoc/40002774)

2.2. Predilesi

Lokasi paling sering terdapatnya rabdomiosarkoma:

- Kepala dan leher : 35-40%

- Vesica urinaria : 20%

- Otot, ekstremitas, thoraks dan abdomen : 15-20% (thoraks terbanyak).

(http://www.patient.co.uk/showdoc/40002774)

Gambar 1. Predilesi Rhabdomyosarcoma

(http://immunodefence.com/ii/rhabdomyosarcoma.jpg)

2.3. Faktor Predisposisi

• Kelainan kongenital.
• Sindrom yang jarang seperti Beckwith-Wiedemann Syndrome dan Recklinghausen syndrome.
• Kelainan yang diturunkan dalam pembentukan tumor (autosom dominan, kromosom 17). (http://www.virtualcancercentre.com/disease.asp?did=607)
• Li-Fraumeni Syndrome
• Neurofibromatosis type 1 (NF 1)
• Costello syndrome.

(http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/childrhabdomyosarcoma/ patient/)

2.4. Tipe-tipe Rabdomiosarkoma

Berdasarkan histologis, terdapat 4 tipe rabdomiosarkoma:

1. Tipe embrional : sel –sel nya mirip dengan sel embrio berusia 6-8 minggu. Merupakan tipe yang terbanyak pada rabdomiosarkoma, sekitar 60 %. Predilesi nya adalah kepala, leher, dan tractus genitourinaria.

Gambar 2. Tipe embrional

(http://www.humpath.com/article-printable.php3%3Fid_article=4298)

2. Tipe alveolar : sel-sel nya mirip dengan sel embrio berusia 10-12 minggu. Tipe ini memiliki karakteristik adanya translokasi kromosom 1 dengan 13 atau 2 dengan 13. Angka kejadian sekitar 15% dari kasus. Tipe ini menyerang anak yang lebih dewasa dan remaja. Tipe ini merupakan prognosa yang terburuk. Sel tumor ini cenderung tumbuh di bagian inti lalu membetuk celah menyerupai alveoli. Predilesinya adalah batang tubuh dan ekstremitas.
3. Tipe botryoid : merupakan variasi dari tipe embrional, berbentuk seperti anggur. Predilesi nya adalah vagina, uterus, vesica urinaria, nasofaring, dan telinga tengah.
4. Tipe pleomorfik : banyak terdapat pada orang dewasa, jarang pada anak-anak (1%).

(http://www.patient.co.uk/showdoc/40002774 dan Carola A.S. Arndt. 2001)

2.5. Gejala Klinik

Rabdomiosarkoma adalah tumor yang sangat agresif dan cenderung berinfiltrasi di permukaan dan dalam jaringan di sekitarnya dan juga menyebar secara limfogen dan hematogen. (Djajadiman Gatot dan Bulan G.M. 2005).

Gejala klinik sesuai dengan tempat di mana tumor tersebut tumbuh:

- Kepala dan leher : jika mengenai mata atau alis mata, maka dapat menyebabkan mata menonjol, bengkak pada palpebra, atau paralisis otot-otot mata. Jika mengenai sinus, maka dapat menyebabkan hidung tersumbat, terkadang sekret hidung berupa darah atau nanah. Bila mengenai parameningeal, maka dapat terjadi kelumpuhan saraf kranial. (William.W.H., Levin.M.J., Sondhimer.J.M., Deterding.R.R., 2005). Pada lokasi lain kepala dan leher, gejala umum yang timbul adalah benjolan yang tidak sakit atau bengkak yang cepat membesar. Rabdomiosarkoma yang terdapat dekat dengan tulang tengkorak dapat mengerosi tulang yang melindungi otak, menyebabkan sakit kepala dan mual.

Gambar 3. Rabdomiosarkoma pada cavum orbita

(http://www.eyeatlas.com/box/120.htm)

- Tractus genitourinaria : sulit berkemih, hematuria, kontipasi, benjolan pada vagina, sekret vagina yang mengandung darah, atau pembesaran salah satu scrotum namun tidak sakit.

(http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/WSIHW000/9339/25703,html)

- Ekstremitas dan batang tubuh : berupa benjolan dengan atau tanpa rasa sakit, lunak, dan berwarna kemerahan. (Rudolph. A. M., 2002.)

2.6.Stadium Rabdomiosarkoma

Stadium rabdomiosarkoma dapat dibagi berdasarkan 3 sistem, yaitu:

1. Grouping system
2. Staging system
3. Risk group

2.6.1. Staging System

- Stadium I (16% kasus)

Kanker hanya terdapat pada tempat awal kanker muncul Pada pemeriksaan mikroskopis, tidak terdapat sel kanker pada jaringan setelah tumor diangkat.

- Stadium II (28% kasus)

Terbagi menjadi II A, II B, dan II C

· II A : Kanker dapat diangkat, tetapi secara mikroskopis, masih terdapat sel kanker yang tersisa pada jaringan. Tidak ada kelenjar limfe yang terkena.

· II B : Kanker terlokalisasi, dapat diangkat, engan atau tanpa keterlibatan kelenjar limfe

· II C : Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe. Kanker dan kelenjar limfe masih dapat diangkat melalui pembedahan, namun masih terapat sel kanker yang tersisa secara mikroskopis.

- Stadium III (36% kasus)

Kanker dapat diangkat melalui pembedahan, namun masih terdapat sisa kanker yang dapat dilihat tanpa mikroskop. Kanker belum menyebar ke tempat yang jauh.

- Stadium IV (20% kasus)

Kanker telah menyebar ke tempat yang jauh.

(Mofardini. S, et all. 1987)

2.6.2. TNM Classification

2.6.2.1 TNM Clinical Classification

• T1 : Tumor terbatas pada lokasi primernya

T1 a ≤ 5 cm

T2 b > 5 cm

• T2 : Tumor mengenai organ dan jaringan sekitarnya

T2 a ≤ 5 cm

T2 b > 5 cm

• No T3
• No T4

N0 : Tidak ada kelenjar limfe yang terkena

N1 : Kelenjar limfe terkena

M0 : Tidak ada metastasis ke tempat yang jauh

M1 : Terdapat metastasis ke tempat yang jauh

Gambar 4. Ukuran Rabdomiosarkoma

(diibaratkan seperti kacang polong, kacang tanah, kenari, lemon)

(http://www.atlasophthalmology.com/bin/atlas%3Fid=115343470-854805%26amp;nav=1419)

2.6.2.1. Klasifikasi Histopatologis TNM Setelah Dioperasi

pT0 : Tidak terdapat tumor pada pemeriksaan histologis.

pT1 : Terbatas pada asal organ. Eksisi sempurna.

pT2 : Invasi ke organ sekitar, eksisi sempurna.

pT3 : Invasi ke organ sekitar, eksisi tidak sempurna.

1. Sisa terlihat secara mikroskopik
2. Sisa dapat terlihat secara makroskopik
3. Tumor tidak dapat direseksi.

NopT 4

pN0 : Tidak ada kelenjar limfe yang terkena

pN1 : Kelenjar limfe terkena

pM0 : Tidak ada metastasis ke tempat yang jauh

pM1 : Terdapat metastasis ke tempat yang jauh

(Mofardini. S, et all. 1987)

2.6.3. Risk group

Risk group dibuat berdasarkan penggabungan antara grouping system dan staging system. Sistem ini digunakan untuk rencana terapi. Dibagi atas:

- Risiko rendah: jika memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut:

• Tumor embrional dengan ukuran berapapun yang ditemukan pada favorable site. Tumor itu mungkin merupakan tumor yang masih tersisa setelah pembedahan yang dapat terlihat tanpa mikorskop. Kanker ini mungkin sudah menyebar ke kelenjar limfe. Favorable site tersebut adalah:
• Mata atau daerah sekitar mata.
• Kepala dan leher (tetapi tidak pada jaringan yang menyelimuti otak dan medulla spinalis).
• Kandung empedu dan saluran empedu.
• Dekat testis atau vagina (tetapi bukan ginjal, kandung kemih, atau prostat).
• Tumor embrional dengan ukuran berapapun yang tidak ditemukan pada favorable site. Tumor ini mungkin tumor yang tersisa setelah pembedahan yang hanya dapat dilihat dengan mikroskop. Kanker ini mungkin sudah menyebar ke kelenjar limfe.

- Risiko menengah : jika memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut:

• Tumor embrional dengan ukuran berapapun yang tidak ditemukan pada favorable site. Tumor itu mungkin merupakan tumor yang masih tersisa setelah pembedahan yang dapat terlihat dengan atau tanpa mikroskop. Kanker ini mungkin sudah menyebar ke kelenjar limfe terdekat.
• Tumor alveolar dengan ukuran berapapun yang ditemukan pada favorable atau unfavorable site. Tumor itu mungkin merupakan tumor yang masih tersisa setelah pembedahan yang dapat terlihat dengan atau tanpa mikroskop. Kanker ini mungkin sudah menyebar ke kelenjar limfe terdekat.

- Risiko tinggi : semua tipe rabdomiosarkoma yang mungkin sudah menyebar ke kelenjar limfe dan sudah menyebar ke jarak yang jauh.

( http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/childrhabdomyosarcoma/

patient/ )

2.7. Diagnosis

Anamnesis mengenai perjalanan penyakit termasuk riwayat adanya kecenderungan kanker dalam keluarga (li-Fraumenn), pemeriksaan fisik yang teliti untuk menentukan letak dan ukuran tumor dan kelenjar gerah bening regional. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan termasuk darah lengkap, faal hati dan ginjal, elektrolit serum, kalsium dan bila mungkin kadar magnesium, asam urat dan fungsi pembekuan. Aspirasi sumsum tulang juga diperlukan untuk dugaan RMS parameningeal. Pemeriksaan radiologi yang dianjurkan adalah foto rontgen toraks. CT scan dan USG daerah tumor primer, bila memungkinkan dilakukan pmeriksaan MRI terhadap tumor primer. Selanjutnya dilauakn biopsi dari tumor primer dan kelenjar getah bening yang dicurigai.

(http://www.healthsystem.virginia.edu/LIVAHealth/peds.oncology/rhabdo.html)

Gambar 5. CT Scan

(http://www.humpath.com/IMG/jpg_orbital_embryonal_rhabdomyosarcoma_irm0302.jpg)

2.8. Penatalaksanaan

2.8.1. Tujuan

• Mengkontrol tumor.
• Memelihara fungsi dari bagian yang terkena.
• Mencegah metastase.

(Mofardini. S, et all. 1987)

2.8.2. Metode

Umum : makanan gizi seimbang

Khusus

• Operasi : pengangkatan tumor secara utuh. Bila tidak memungkinkan, hanya biopsi saja lalu diikuti kemoterapi dan radioterapi untuk mengecilkan tumor, selanjutnya lakukan reseksi tumor. (Harry Raspati, Lalani Reniarati, Susi Susanah., 2005)
• Kemoterapi

Zat yang lebih aktif:

- Actionomycin D

- Vincrstine (VCR)

- Cyclophosphamide (CTX)

- Adriamycin (ADM)

- Iphosphamide

Zat yang kuranmg aktif atau masih diteliti:

- Dacarbazine (DTIC)

- Vinblastine

- Teniposide (VM-26)

- Bleomycin

- Cytosine arabinoside

- Methotrexate (MTX) dosis tinggi dan Citrovorum factor (CF)

- Lomustine

- Etoposide (VP-16-213)

- 5-Azacytidine

- Cis-platinum (DDP)

- L-PAM

Kombinasi obat-obat yang digunakan untuk terapi:

- Standard VAC regimen

VCR : 2mg/m²/minggu x 12 dosis (dosis max 2 mg)

Actinomycin D : 0,015 mg/kg/hari x 5 hari (max 500µg/suntik) setiap 3 bulan (5-6 kali)

CTX : 2,5 mg/kg diberikan p.o mulai pada hari ke 42 samapi 24 bulan.

- Pulse – VAC regimen

VCR : 2mg/m² i.v. hari ke 1 dan 5 (dosis max 2mg/inj)

Actinomycin D : 0,015 mg/kg/hari i.v. hari ke 1 sampai 5 (diulang minggu ke 12, 24, 36, dan 38)

CTX : 10 mg/kg/hari i.v pada hari ke 1 hingga 5

- VAC-VAD regimen

VAC:

VCR : 1,5 mg/m² hari ke 1

Actinomycin D : 0,015 mg/kg/hari i.v. hari ke 1 sampai 5

CTX : 300 mg/m² hari ke 1 sampai 5

Lalu rangkaian VAC diganti tiap 3 minggu dengan rangkain VAD:

VCR : 1,5 mg/m² hari ke 1

ADM : 60 mg/m² hari ke 1 (dosis kumulatif maksimum : 300-500 mg/m²

- Masih dalam penelitian

DDP-ADM regimen dan VP-213-DDP regimen

• Radioterapi: digunakan untuk memperkecil ukuran tumor, terutama pada kepala, leher, dan panggul.( http://www.patient.co.uk/showdoc/40002774).
• Transplantasi stem cell : digunakan untuk memperbaiki sistem pembuluh darah yang telah dirusak oleh sel kanker.
• Saat ini sedang dipelajari pengobatan baru, yaitu dengan menggunakan angiogenesis inhibitors dan biological therapies. Angiogenesis inhibitors merupakan zat yang dapat mencegah pertumbuhan tumor dengan cara menghalangi pembentukan pembuluh darah baru yang akan memberi makan tumor tersebut. Biological therapies merupakan terapi yang meningkatkan sistem imun tubuh, sehingga sistem imun tubuh kita dapat melawan kanker juga dapat melawan efek samping yang berbahaya dari pengobatan kemoterapi dan radioterapi. (htttp://www.childrenshospital.org/az/site1068/mainpageS1068P0.html).

2.8.3. Terapi berdasarkan stadium

• Stadium I

- Operasi

- Kemoterapi selama 1 tahun

- Radiasi tidak diperlukan

• Stadium II

- Operasi

- Radiasi pada sisa tumor yang terlihat secara mikroskopik.

- Kemoterapi sealama 1 tahun

• Stadium III

- Biopsi atau reseksi parsial

- Kemoterapi untuk mengecilkan tumor secara maksimal dan mencegah pemotongan organ penting.

- Kemoterapi primer diiukuti radiasi atau eksisi tumor atau dilakuakn dua-dua nya.

- Kemoterapi maintenance : 12-18 bulan

• Stadium IV

- Kemoterapi primer

- Operasi atau radiasi dapat dilakukan bila remisi sebagian atau sempurna

- Maih dalam penelitian : menggunakan kemoterapi masif diikuti autologous bone graft

2.8.4. Terapi Berdasarkan Lkasi (Untuk Stadium I,II,III)

• Mata

- Pengangkatan seluruh atau sebagian tumor.

- Radiasi dengan XRT

- Kemoterapi : VAC pulse regimen selama 12-18 bulan, tergantung pada stadium.

• Nasofaring dan telinga tengah

- Biopsi

- Kemoterapi : VAC pulse regimen atau VAC-VAD

- Operasi dan atau XRT pada tumor sisa

- Kemoterapi maintenance 18 bulan

- Pencegahan atau terapi pada meningeal dan otak dengan radiasi.

• Thorax dan retroperitoneal

- Eksisi sebagian atau biopsi

- Kemoterapi : VAC pulse atau VAC-VAD

- Operasi ke dua dan atau XRT

- Kemoterapi maintenance, selama 18 bulan

• Kandung kemih, vagina

- Biopsi

- Kemoterapi : VAC atau VAC-VAD hingga penyusutan tumor maksimal

- Operasi dan atau

- XRT pada tumor sisa

- Kemoterapi selama 18 bulan

• Prostat, vesico-prostatic, vsico-vaginal

- Biopsi

- Kemoterapi : VAC atau VAC-VAD hingga penyusutan tumor maksimal

- Operasi dengan pemotongan minimal dan atau XRT

- Kemoterapi selama 18 bulan

• Paratesticular

- Eksisi dengan ligasi high cord

- Systematic lumbar-aortic lymphadenectomy masih kontroversial

- XRT

- Kemoterapi maintenance 12-18 bulan, tergantung stadium (VAC)

• Ekstermitas
• Metastase

2.9. Prognosis

Tergantung dari:

• Stadium tumor
• Tipe histologis dan sitologis
• Lokasi tumor primer
• Lokasi metastasis
• Usia

5 year survival rate umunya sekitar 72%. Tipe embrional merupakan tipe yang paling banyak dapat disembuhkan. Jika terdapat metastasis, maka akan memperburuk prognosis. Lokasi tumor primer yang terdapat pada mata dan traktus genitourinarius memiliki prognosa yang lebih baik dibandingkan letak tumor primer di kepala dan leher.

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

Aetna Inteli Health. 2005. Rhabdomyosarcoma. http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/WSIHW000/9339/25703,html download: 4 Maret 2008

Carola A.S. Arndt. 2001. Rhabdomyosarcama. In: Kliegman.R.M., Behrman.R.E., Jenson.H.B., Stanton.B.F., ed. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier Saunders. p. 2144-2145.

Children’s Hospital Boston. Rhabdomyosarcoma htttp://www.childrenshospital.org/az/site1068/mainpageS 1068P0.html download: 3 Maret 2008

Condor Options. 2002. Rhabdomyosarcoma of Muscle. http://www.virtualcancercentre.com/disease.asp?did=607 download: 18 Maret 2008

Dr. Gurvinder Rull, 2007. Rahbdomyosarcoma. http://www.patient.co.uk/showdoc/40002774 download : 4 Maret 2008

Djajadiman Gatot dan Bulan G.M. 2005. Rabdomiosarkoma. Dalam: Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Editor: Bambdang Permono, d.k.k.Jakarta : Badan Penerbit IDAI. Halaman 270-272.

Harry Raspati, Lalani Reniarati, Susi Susanah. 2005. Bab 9. Hemato-Onkologi. Rabdomiosarkoma. Dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. edisi ke 3. Editor: Herry Garna dan Heda Melinda.Bandung : Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. RS. Dr. Hasan Sadikin. Halaman 504-506.

http://www.healthsystem.virginia.edu/LIVAHealth/peds.oncology/rhabdo.html download: 18 Maret 2008

http://www.atlasophthalmology.com/bin/atlas%3Fid=115343470-854805%26amp;nav=1419 download: download: 18 Maret 2008

http://www.eyeatlas.com/box/120.htm download: 20 Maret 2008

http://www.humpath.com/article-printable.php3%3Fid_article=4298 download: 18 Maret 2008

http://www.humpath.com/IMG/jpg_orbital_embryonal_rhabdomyosarcoma_irm0302.jpg download: 18 Maret 2008

http://immunodefence.com/ii/rhabdomyosarcoma.jpg download: 23 Maret 2008

Mofardini. S, et all. 1987. Rhabdomyosarcoma. In: UICC Manual of Adult and Pediatric Medical Oncology. London : Pringer-Verlag Berlin Heidelberg New York. P 326-334

National Cancer Institute. 2005. Childhood Rhabdomyosarcoma Treatment (PDQ). http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/childrhabdomyosarcoma/patient/ download: 5 Maret 2008

Ped-onc resource center. 2005. Rhabdomyosarcoma. http://www.acor.org/ped-onc/diseases/rhabdo.html download: 3 maret 2008

Rudolph. A. M. 2002. Rhabdomyosarcoma. In: Rudolph’s Fudamentals of Pediatrics. Third edition. USA: Mc Graw-Hill. p. 583-585.

William.W.H., Levin.M.J., Sondhimer.J.M., Deterding.R.R., 2005. Rahbdomyosarcoma. In: Lange Current Pediatric Diagnosis and Treatment. 17nd edition. USA: McGraw Hill Companies. p.934-935.

SILAHKAN DINIKMATI, BUKAN BUATAN SENDIRI, HANYA ARSIP DARI SEORANG TEMAN