BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
BANDUNG
2005
I. PENDAHULUAN
Setelah beberapa puluh tahun penurunan insidensi tuberculosis, angka kasus tuberculosis telah bertambah secara dramatis selama decade terakhir ini. Hampir 1,3 kasus dan 450.000 kematian terjadi pada anak-anak setiap tahunnya di seluruh dunia.6
Penyebaran penyakit tuberkulosis (TBC) di Indonesia dari tahun ke ke tahun mengalami kecenderungan naik 2 persen sampai 5 persen. Kenaikan terutama terjadi beberapa tahun belakangan ini, bersamaan dengan terjangan krisis ekonomi yang melanda Indonesia. Setiap tahun diperkirakan terdapat 262 ribu penderita baru di Indonesia. Di Indonesia, penyakit TBC bahkan menjadi penyebab kematian akibat penyakit infeksi nomor tiga setelah stroke dan jantung. 7
Hasil penelitian yang dilakukan Badan Kesehatan Dunia WHO (World Health Organization), jumlah penderita TBC di Indonesia sekira 0,3 persen dari jumlah penduduk total setiap tahun. Meskipun dari persentase kecil, namun jumlah penderita TBC cukup tinggi apalagi setelah krisis ekonomi melanda negara
Jawa Barat dengan jumlah penduduk sekira 36 juta, ada sekira 108 ribu penderita TBC baru setiap tahunnya. 8
Program pengendalian TBC secara directly observed treatment shortcourse (DOTS) telah luas dilaksanakan pemerintah sejak 1999. Namun, sampai sekarang hanya menjangkau sekira 30 persen saja dari jumlah penderita yang ada. Sisanya yang 70 persen, sebagian di antaranya diduga menjadi pasien yang dikelola oleh fasilitas swasta. 6
II. PEMBAHASAN
2.1 Etiologi
Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, merupakan suatu batang lengkung, gram positif lemah, pleomorfik, tidak bergerak, dan tidak membentuk spora. Basil tuberkel ini mempunyai panjang sekitar 2-4µm. Bakteri ini merupakan aerob wajib (obligat) yang tumbuh pada media biakan yang tumbuh pada media sintetis yang mengandung gliserol sebagai sumber karbon dan garam ammonium sebagai sumber nitrogen. Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37-41º. Dinding selnya kaya akan lipid sehingga menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid antibodi dan komplemen. 2
Tanda dari mikobakteria adalah ketahanan asamnya, dimana bakteri ini mempunyai kapasitas untuk membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan arilmetan. Bila diwarnai maka bakteri ini akan melawan perubahan warna dengan etanol dan hidrokhlorida atau asam lain. 2
Mikobakteria tumbuh lambat dengan waktu pembentukannya 12-24 jam. Isolasi dari specimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu 3-6 minggu, dan uji kerentanan obat memerlukan 4 minggu tambahan. Namun pertumbuhan dapat dideteksi dalam 1-3 minggu pada medium cairan selektif dengan menggunakan nutrient radiolabel (system radiometric BACTEC). 2
2.2 EPIDEMIOLOGI
WHO memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia, kurang lebih sejumlah 2 bilyun orang terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis. Angka infeksi tertinggi di Asia Tenggara, Cina, India dan Amerika Latin. 3
Tuberkulosis terutama menonjol di populasi yang mengalami stress nutrisi jelek, penuh sesak, perawatan kesehatan yang tidak memadai, dan perpindahan tempat. 3
Pada orang dewasa dua pertiga kasus terjadi pada laki-laki, tetapi ada sedikit dominasi tuberculosis pada wanita di masa anak-anak. Pada anak, kebanyakan terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis di rumahnya dari seseorang yang dekat padanya. Tetapi wabah tuberculosis anak juga terjadi pada sekolah-sekolah dasar dan tinggi, sekolah perawat, pusat perawatan anak, bis sekolah dan tim olahraga. Orang dewasa yang terinfeksi virus HIV dengan tuberculosis dapat menularkan Mycobacterium tuberculosis ke anak, beberapa darinya berkembang penyakit tuberculosis, dan anak dengan infeksi HIV bertambah resiko berkembang tuberculosis sesudah infeksi. 3
2.2.2 Penularan
Penularan Mycobacterium tuberculosis adalah dari orang ke orang melalui droplet lendir berinti yang dibawa udara. Penularan jarang terjadi dengan kontak langsung dengan kotoran cair terinfeksi atau barang-barang yang terkontaminasi. Peluang penularan bertambah bila penderita mempunyai ludah dengan basil pewarnaan tahan asam, infiltrate, dan kaverna lobus atas yang luas, produksi sputum encer banyak sekali, dan batuk berat serta kuat. 3
Faktor lingkungan terutama sirkulasi udara yang buruk memperbesar penularan. 3
Kebanyakan orang dewasa tidak menularkan organisme dalam beberapa hari sampai 2 minggu sesudah kemoterapi yang cukup, tetapi beberapa penderita tetap infeksius selama beberapa minggu. Anak-anak dengan tuberculosis jarang menginfeksi anak lain maupun orang dewasa. Basil tuberkel sedikit disekresi oleh endotracheal pada anak dengan tuberculosis paru, dan batuk sering tidak ada atau tidak ada dorongan batuk yang diperlukan untuk menerbangkan partikel-partikel infeksius dengan ukuran yang tepat. 3
2.3 PATOGENESIS
2.3.1 Patogenesis
Kompleks primer tuberculosis adalah infeksi local pada tempat masuk dan limfonodi regional yang mengalirkan daerah tersebut. Paru-paru adalah tempat masuk pada lebih dari 98% kasus. Basil tuberkel memperbanyak diri pada mulanya dalam alveoli dan duktus alveolaris. Kebanyakan basil terbunuh tetapi beberapa tahan hidup dalam makrofag yang dinonaktifkan, yang membawanya melalui vasa limfatika ke limfonodi regional. 2
Bila infeksi primer ada dalam paru-paru, limfonodi hilus biasanya dilibatkan, walaupun focus lobus atas dapat mengalirkannya ke dalam limfonodi paratrakheal. Reaksi jaringan dalam parenkim paru dan limfonodi intensif pada 2-12 minggu berikutnya karena terjadi hipersensitivitas jaringan. Bagian parenkim kompleks primer sering menyembuh secara sempurna dengan fibrosis atau kalsifikasi sesudah mengalam nekrosis perkijuan dan pembentukan kapsul. Jika perkijuan besar, maka pusat lesi mencair dan mengosongkan ke dalam bronchus terkait, meninggalkan rongga sisa (kaverna). 2
Fokus infeksi di limfonodi regional menjadi fibrosis dan berkapsul, tetapi penyembuhannya biasanya kurang sempurna daripada lesi parenkim. Mycobacterium tuberculosis yang hidup dapat menetap selama beberapa decade dalam focus ini. 2
Pada kebanyakan kasus infeksi tuberculosis awal limfonodi ukurannya tetap normal. Namun limfonodi hilus dan paratrachea yang sangat membesar sebagai bagian dari reaksi radang hospes dapat melampaui batas daerah bronchus atau bronchiolus regional. 2
Obstruksi parsial bronchus yang disebabkan oleh kompresi eksternal dapat menyebeabkan hiperinflasi pada segmen paru sebelah distal. Limfonodi perkijuan yang meradang dapat melekat pada dinding bronchus dan mengerosinya, sehingga menimbulkan tuberculosis endobronchial atau saluran fistula. 2
Selama perkembangan kompleks primer, basili tuberkel dibawa ke kebanyakan jaringan tubuh melalui pembuluh darah dan limfe. Penyebaran tuberculosis terjadi jika jumlah basili yang bersirkulasi besar dan respon hospes tidak adekuat. 2
Waktu antara infeksi awal dengan manifestasi klinik sangat bervariasi pada tiap individu. Tuberkulosis tersebar atau meningeal adalah manifestasi awal, sering terjadi dalam 2-6 bulan setelah infeksi. Tuberkulosis limfonodi atau endobronchial yang bermakna secara klinis biasanya muncul dalam 3-9 bulan. Lesi tulang dan sendi memerlukan beberapa tahun untuk berkembang, sementara lesi ginjal dapat menjadi jelas beberapa decade sesudah infeksi. Tuberkulosis paru yang terjadi lebih dari setahun sesudah infeksi primer biasanya disebabkan pertumbuhan kembali basili endogen yang menetap pada lesi yang sebagian berkapsul. Reaktivasi tuberkulosis ini jarang pada anak tetapi sering pada remaja dan orang dewasa muda. Namun, sekitar 40% bayi dengan infeksi yang tidak diobati berkembang menjadi penyakit klinis dalam 1-2 tahun. Resiko menurun selama masa anak. Sekitar 25-35% anak dengan tuberculosis berkembang menjadi manifestasi ekstrapulmonal. 2
2.3.2 Kehamilan dan Neonatus
Tuberkulosis congenital jarang karena paling sering akibat tuberculosis saluran genital wanita adalah infertilitas. Penularan congenital terjadi paling sering dari lesi pada plasenta melalui vena umbilikalis. Infeksi primer pada ibu tepat sebelum atau selama kehamilan yang lebih mungkin menyebabkan infeksi congenital daripada reaktivasi infeksi sebelumnya. 5
Basili tuberkel mula-mula mencapai liver janin, dimana focus primer dengan keterlibatan limfonodi periportal dapat terjadi. Organisme melewati liver ke dalam sirkulasi janin utama dan menginfeksi banyak organ. Basil dalam paru-paru biasanya tetap tidak tumbuh sampai sesudah lahir, ketika oksigenasi dan sirkulasi pulmonal sangat bertambah. 5
Tuberkulosis congenital dapat juga disebabkan oleh aspirasi atau penelanan cairan amnion yang terinfeksi. Namun rute infeksi yang paling lazim untuk neonatus adalah penularan yang dibawa di udara pasca lahir dari orang dewasa dengan tuberculosis paru-paru infeksius. 5
2.4 MANIFESTASI KLINIS
2.4.1 Penyakit Paru Primer
Kompleks primer paru meliputi focus parenkim dan limfonodi regional. Sekitar 70% focus paru-paru adalah subpleura dan sering terjadi pleuritis setempat. 1
Radang parenkim awal biasanya tidak dapat dilihat pada radiografi dada, tetapi infiltrate non-spesifik mungkin tampak sebelum timbulnya hipersensitivitas jaringan. 1
Tanda tuberculosis primer pada paru adalah limfadenitis regional yang relatif besar disbanding dengan focus baru awal yang relative kecil. Limfonodi hilus terus membesar pada beberapa anak, terutama bayi. 1
Gejala-gejala dan tanda-tanda fisik tuberculosis primer paru pada anak secara mengherankan sangat kurang mengingat tingkat perubahan radiograf yang ditemukan. Lebih dari 50% bayi dan anak dengan tuberculosis paru sedang sampai berat secara radiografis, tidak mempunyai tanda-tanda fisik dan ditemukan hanya dengan penelusuran kontak. Bayi lebih mungkin mengalami tanda-tanda dan gejala. Batuk non-produktif dan dyspnea ringan merupakan gejala yang paling lazim. Keluhan sistemik seperti demam, keringat malam, anoreksia dan aktivitas berkurang, jarang ditemukan. Beberapa bayi dan anak-anak mempunyai kesukaran penambahan berat badan atau berkembang menjadi sindrom gagal tumbuh. Beberapa bayi dan anak-anak dengan obstruksi bronchial mengalami mengi setempat dengan takipnea atau kadang-kadang distress respirasi. 1
2.4.2 Penyakit Paru Primer Kongestif
Penyakit paru primer kongestif merupakan komplikasi infeksi tuberculosis yang serius, namun jarang terjadi pada anak-anak. Tanda-tanda atau gejala-gejala yang sering ada yaitu demam tinggi, batuk berat dengan produksi sputum, kehilangan berat badan dan keringat malam. Tanda-tanda fisik meliputi suara pernapasan yang melemah, ronchi, dan redup atau ekofoni pada kaverna. 2
2.4.3 Reaktivasi Tuberkulosis
Bentuk tuberculosis ini jarang pada anak-anak. Anak dengan infeksi tuberculosis didapat yang menyembuh sebelum usia 2 tahun jarang berkembang menjadi reaktivasi penyakit paru kronik. Reaktivasi lebih sering terjadi pada anak yang mendapat infeksi awal sesudah umur 7 tahun. 2
2.4.4 Efusi Pleura
Efusi yang lebih banyak dan secara klinis berarti terjadi beberapa bulan sampai beberapa tahun sesudah infeksi primer. Efusi pleura tuberculosis jarang terjadi pada anak dibawah umur 6 tahun. 2
2.4.5 Penyakit Perikardium
Bentuk tuberculosis jantung ini jarang terjadi pada anak-anak. Hanya terdapat 0,5-4% kasus pada anak. 1
2.4.6 Penyakit Limfohematogen
Basil tuberkel dapat tersebar ke tempat yang jauh, termasuk hati, limpa, kulit dan apeks paru, pada semua kasus infeksi tuberculosis. Sering ada keterlibatan banyak organ, menyebabkan splenomegali, limfadenitis pada limfonodi superficial atau dalam, dan tuberkulid papulonekrotik tampak pada kulit. Tulang dan sendi juga dapat terlibat. Meningitis merupakan akhir perjalanan penyakit, sering menyebabkan kematian pada masa pra kemoterapi. 2
Bentuk yang palng bermakna secara klinis tuberculosis yang tersebar adalah tuberculosis milier, bila banyak basil tuberkel yang dilepaskan ke dalam aliran darah, menimbulkan penyakit pada dua organ atau lebih. 2
Tuberkulosis milier biasanya mengkomplikasi infeksi primer, yang terjadi dalam 2-6 bulan infeksi awal. Bentuk penyakit ini paling sering ditemukan pada bayi namun dapat pula ditemukan pada remaja dan dewasa yang lebih tua, akibat pecahnya penyembuhan lesi paru primer sebelumnya. 2
2.4.7 Penyakit Limfonodi
Tuberkulosis limfonodi superficial sering disebut sebagai scrofula, merupakan bentuk tuberculosis ekstrapulmonal yang paling sering pada anak. Secara historis scrofula biasanya disebabkan karena minum susu yang tidak dipasteurisasi dan mengandung Mycobacterium bovis. Kebanyakan kasus sekarang terjadi dalam 6-9 bulan infeksi awal oleh Mycobacterium tuberculosis, walaupun beberapa kasus tampak bertahun-tahun kemudian. 2
2.4.8 Penyakit Sistem Saraf Sentral
Tuberkulosis SSS merupakan komplikasi yang paling serius pada anak dan mematikan tanpa pengobatan yang efektif. Meningitis tuberkulosa biasanya berasal dari pembentukan lesi perkijuan metastatik di dalam korteks serebri atau meninges yang berkembang selama penyebaran limfohematogen infeksi primer. Lesi awal ini bertambah besarnya dan mengeluarkan sedikit basil tuberkel ke dalam ruang subarakhnoid. Hasilnya berupa eksudat gelatin yang dapat menginfiltrasi pembuluh darah kortikomeningeal, menimbulkan radang,obstruksi dan selanjutnya infark korteks serebri. 2
Meningitis tuberkulosa mengkomplikasi sekitar 0,3% infeksi primer yang tidak diobati pada anak antara umur 6 bulan sampai 4 tahun. Kadang-kadang meningitis tuberkulosa dapat terjadi beberapa tahun setelah infeksi primer, bila robekan satu atau lebih tuberkel subependimal mengeluarkan basil tuberkel ke dalam ruang subarakhnoid. 2
2.4.9 Penyakit Tulang dan Sendi
Infeksi tulang dan send yang merupakan komplikasi tuberculosis yang cenderung menyerang vertebra. Manifestasi klinik spondilitis tuberkulosa berkembang menjadi penyakit Pott, dimana penghancuran korpus vertebra menyebabkan deformitas gibbus dan kifosis. 2
2.4.10 Penyakit Perut dan Saluran Cerna
Tuberkulosis rongga mulut atau faring jarang terjadi pada anak-anak. Peritonitis tuberkulosa paling sering terjadi pada laki-laki muda, jarang ditemukan pada anak-anak. 2
2.4.11 Penyakit Genitourinaria
Tuberkulosis ginjal jarang pada anak-anak karena masa inkubasinya beberapa tahun atau lebih lama. 2
Tuberkulosis saluran genital juga jarang terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan sebelum masa pubertas. 2
2.5 PENGOBATAN
2.5.1 Isoniazid (INH)
INH dapat berdifusi ke dalam semua jaringan dan cairan tubuh, dan efek sampingnya amat rendah. INH dapat diberikan secara oral atau intramuscular. 1
Dosis harian biasa 10-15 mg/kgBB/hari. Kadar puncak dalam darah, sputum dan CSS dicapai dalam beberapa jam dan menetap selama sekurang-kurangnya 6-8 jam. INH dimetabolisasi dengan asetilasi dalam hati. 1
INH mempunyai 2 pengaruh toksik utama, yaitu neuritis perifer dan hepatotoksik. Namun keduanya jarang terjadi pada anak- anak. 1
2.5.2 Rifampisin
Rifampisin merupakan obat kunci pada manajemen pengobatan tuberculosis modern. Obat ini diserap baik saat puasa dan mencapai kadar serum puncak dalam 2 jam. Dosis harian biasa adalah 10-20 mg/kgBB/hari. 1
Efek samping rifampisin lebih sering dibanding INH, yaitu berupa perubahan warna urine dan air mata menjadi oranye, gangguan saluran cerna dan hepatotoksisitas. Efek samping ini adapat diperkecil dengan pemberian rifampisin pada dosis minimal. 4
2.5.3 Pirazinamid (PZA)
Dosis harian pada anak adalah 20-40 mg/kgBB/hari. Pada dosis optimum dapat menyebabkan kadar CSS tinggi, ditoleransi dengan baik pada anak dan berkolerasi dengan keberhasilan klinis pada trial pengobatan tuberculosis. 4
Efek samping dari PZA adalah hiperurikemia, namun manifestasi hiperurikemia jarang pada anak-anak. 4
2.5.4 Streptomisin
Streptomisin jarang dipakai pada pengobatan tuberculosis pada anak namun penting untuk pengobatan atau pencegahan terhadap resistensi obat. Streptomisin dapat menembus meningen yang terkena radang dengan baik, tetapi tidak dapat melewati meningen yang tidak radang. 1
Obat ini terutama digunakan bila dicurigai resistensi awal INH atau bila anak menderita tuberculosis yang membahayakan jiwa. 1
Pemberian streptomisin adalah secara IM, dengan dosis 20-40 mg/kgBB/hari. Efek sampingnya adalah toksis terhadap bagian vestibuler dan auditorius saraf cranial 8. 1
2.5.5 Etambutol
Etambutol berefek bakteriostatik,namun jarang diberikan pada anak-anak karena efek sampingnya yang berupa neuritis optic. Dosis pada anak adalah 15-25 mg/kgBB/hari. 1
2.6 PENCEGAHAN
2.6.1 Penemuan Anak yang Terinfeksi
Prioritas tertinggi setiap program pengendalian tuberculosis harus berupa penemuan kasus dan pengobatan, yang mengganggu penyebaran infeksi antara kontak dekat. Anak dan orang dewasa yang berkontak dekat dengan orang dewasa yang dicurigai menderita tuberculosis paru infeksius harus diuji tuberculin dan diperiksa sesegera mungkin. 1
2.6.2 Vaksinasi BCG
Satu-satunya vaksin yang tersedia terhadap tuberculosis adalah vaksin Bacille Calmette-Guerin (BCG). Vaksin ini berisi suspensi Mycobacterium bovis yang dilemahkan. Vaksinasi BCG tidak mencegah infeksi tuberculosis, tapi mengurangi resiko tuberculosis berat seperti meningitis tuberkulosa dan tuberculosis millier. 2
III. KESIMPULAN
- Penyebaran penyakit tuberkulosis (TBC) di Indonesia dari tahun ke ke tahun mengalami kecenderungan naik 2 persen sampai 5 persen. Kenaikan terutama terjadi beberapa tahun belakangan ini, bersamaan dengan terjangan krisis ekonomi yang melanda Indonesia
- Anak-anak dengan tuberculosis jarang menginfeksi anak lain maupun orang dewasa. Basil tuberkel sedikit disekresi oleh endotracheal pada anak dengan tuberculosis paru, dan batuk sering tidak ada atau tidak ada dorongan batuk yang diperlukan untuk menerbangkan partikel-partikel infeksius dengan ukuran yang tepat.
- Dengan pengobatan yang teratur dan adekuat TBC pada anak dapat disembuhkan dengan sempurna.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2. Behrman, Kliegman, Arvin: “Ilmu Kesehatan Anak”, Nelson, Vol.2,1028-1042, 1996.
3. Cantwell MF,
4. Starke JR:Current Chemotherapy for tuberculosis in Children, 200-215, 1992.
5.
6. Website: http://www.mldi.or.id
7. Website: http://www.pikiran_rakyat.co.id
8. Website: http://www.republika.co.id
SILAHKAN DINIKMATI, BUKAN BUATAN SENDIRI, HANYA ARSIP DARI SENIOR
Tidak ada komentar:
Posting Komentar