KARSINOMA COLORECTAL

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

BANDUNG

2010

BAB I

PENDAHULUAN

Dua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada colorectal adalah adenoma atau adenomatous polip dan adenocarcinoma. Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal.

Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Di Indonesia, insidensi pada wanita sebanding dengan pria. Sekitar 75% ditemukan di rectosigmoid. Di Negara barat, perbandingan insidensi laki-laki: perempuan adalah 3:1, kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50 tahun. Deteksi dini dengan penanganan medical dan operatif yang terus berkembang dapat menurunkan mortalitas carcinoma colorectal.^1,2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Colorectal

2.1.1 Struktur

Colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150 cm, sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum merupakan bagian terlebar (7,5 – 8,5 cm), dan colon sigmoideum merupakan bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum merupakan bagian yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa, submucosa, otot sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli, dan serosa. Kekuatan mekanis dari dinding colon berasal dari lapisan submucosa, yang memiliki kandungan kolagen tertinggi. Colon ascendens dan colon descendens terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan caecum, colon transversum, dan colon sigmoideum berada intraperitoneal dan mobil. Omentum menempel pada colon transversum.

Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoid-rectum sampai perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir pada distal colon sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari rectum terus berlanjut. Pada bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di bagian anterior, sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh fascia pelvis.¹

Gambar 1. Anatomi colorectal ⁷

2.1.2 Fisiologi

· Pertukaran air dan elektrolit

Colon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek, serta mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada pasien dengan ileostoma, sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi utama rectum adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc cairan.

· Motilitas colon

Pola kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan pergerakan massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi colon ke arah anus. Motilitas colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet.

· Flora colon

Bakteri yang paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides. Escherichia coli dan enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon berperan penting dalam produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan antibiotik broad-spectrum dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dari patogen, khususnya Clostridium difficile.

· Gas colon

99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen, dan metana. Gas dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi karbohidrat dan protein oleh bakteri dalam lumen usus, dan difusi ke lumen usus dari darah. Dalam sehari, volume flatus sekitar 600cc.¹

2.2 Etiologi & faktor risiko

Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan perubahan kode genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat.

· Faktor herediter

Faktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa 10-15% carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial adenomatous Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch.

· Usia

Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal. Insidensi meningkat diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun tetap saja dapat menderita carcinoma colorectal, sehingga bila ditemukan gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi.

· Diet dan lingkungan

Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat. Diet lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma colorectal, sedangkan diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara langsung meracuni mukosa colorectal dan menginduksi perubahan ke arah keganasan. Sebaliknya, diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Diduga adanya hubungan antara konsumi alkohol dengan insidensi carcinoma colorectal. Konsumsi calcium, selenium, vitamin A, C, dan E, carotenoid, fenol tumbuhan dapat menurunkan risiko carcinoma colorectal. Obesitas dan gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien carcinoma colorectal. Pengaturan diet dan gaya hidup yang baik akan mencegah terjadinya carcinoma colorectal.

· Inflammarory bowel disease

Pasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis ulceratif kronis, berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa ke arah keaganasan. Risiko tinggi terjadi keganasan bila onset pada usia muda, mengenai seluruh colon, dan menderita lebih dari 10 tahun. Oleh karena itu perlu dilakukan skrining colonoscopy dengan biopsi mukosa multipel secara acak setiap tahunnya pada pasien setelah 7-10 tahun menderita pancolitis.

· Faktor risiko lainnya

Merokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon, khususnya setelah penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko terjadinya adenoma dan carcinoma. Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth factor-1 akan meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko carcinoma recti.

Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan program skrining dan surveillance.¹

2.3 Patogenesis

Defek genetik

Selama lebih dari 2 dekade, penelitian menjelaskan mengenai defek genetik dan abnormalitas molekular yang berhubungan dengan pembentukan dan progresifitas adenoma dan carcinoma colorectal. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi onkogen (K-ras) dan atau inaktivasi tumor suppressor genes (APC,DCC (deleted in colorectal carcinoma), p53). Carcinoma colorectal diduga berasal dari polip adenoma dengan akumulasi mutasi tersebut.

Defek pada gen APC pertama kali dideskripsikan pada pasien FAP dan ditemukan mutasi gen APC. Hal tersebut ditemukan pada 80% carcinoma colorectal sporadis.

Gen APC merupakan tumor-suppressor gene. Mutasi pada alel-alel diperlukan untuk memulai pembentukan polip. Kebanyakan mutasi adalah stop codon yang prematur, yang menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi mutasi berkorelasi dengan beratnya gejala penyakit

Akumulasi mutasi-mutasi menyebabkan akumulasi genetik yang rusak yang menghasilkan keganasan. K-ras merupakan proto-oncogen dan menyebabkan pembelahan sel yang tak terkontrol. DCC merupakan tumor supressor gene dan kehilangan kemampuannya dalam mendegenerasi keganasan. Tumor supressor gene p53 merupakan protein yang penting untuk menginisiasi apoptosis sel yang mempunyai kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki.^1,3

Skema yang menunjukkan progresi dari epitel colon

yang normal menjadi karsinoma colon^1,5

2.4 Gejala Klinik

Gejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti kehilangan berat badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan baru timbul ketika tumor telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makin dekat dengan anus, maka gejala lokal pada usus semakin sering muncul³.

Gejala klinik dibagi menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala metastasis³.

· Gejala lokal^1,3,4 :

ü Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare.

ü Perasaan BAB yang tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces mengecil sering ditemukan pada karsinoma colorectal.

ü Feces yang bercampur darah

ü Feces dengan mucus

ü Feces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi biasanya lebih berhubungan dengan kelainan pada traktus gastrointestinal bagian atas seperti kelainan pada lambung atau duodenum.

ü Obstruksi usus menyebabkan nyeri, kembung, dan muntah yang seperti feces.

ü Dapat teraba massa di abdomen.

ü Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica urinaria menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke vagina menyebabkan pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini terjadi pada stadium akhir, menunjukkan tumor yang besar.

· Gejala konstitusi (sistemik)^1,3,4 :

ü Kehilangan berat badan mungkin adalah gejala yang paling umum, disebabkan karena hilangnya nafsu makan.

ü Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi. Secara klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah menunjukkan kadar haemoglobin yang rendah.

· Gejala metastasis^1,3,4

ü Metastasis pada hati menyebabkan :

Ø Ikterus

Ø Rasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas dari epigastrium atau dinding kanan abdomen.

Ø Pembesaran hepar

ü Bekuan darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dari darah.

2.5 Tumor ganas

2.5.1 Hereditary colorectal carcinoma

a. Familial Adenomatous Polyposis (FAP)

Merupakan polip adenoma yang berproses menuju keganasan mengikuti runtutan adenoma-carcinoma, dimana jika tidak diterapi, maka insidensi perubahan keganasan adalah 100%.

b. Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynch’s Syndrome)

Sindroma ini dikrakteristikan oleh autosomal dominan yang diturunkan, manifestasi keganasan terjadi pada usia muda, lesi predominan pada proximal colon, dan adanya tendensi lesi synchronous dan metachronous. Pasien sebaiknya diterapi dengan colectomy subtotal. Carcinoma berkembang dari polip adenoma melelui progresifitas adenoma-carcinoma yang tipikal. Pada varian dari sindroma ini terdapat peningkatan insidensi keganasan endometium, gaster, ovarium, dan traktus urinarius.

Kriteria untuk sindroma ini adalah:

§ Pada gambaran histopatologis, sejurang-kurangnya didapatkan asdanya 3 hubungan dengan carcinoma colorectal, 2 dari hal tersebut merupakan derajat pertama.

§ Yang terlibat sekurang-kurangnya 2 generasi

§ Sekurang-kurangnya 1 pasien didiagnosis dibawah umur 50 tahun. ^1,3,4

2.5.2 Carcinoma colorectal

Insidensi

Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Insidensi pria sebanding dengan wanita. Carcinoma recti lebih sering pada laki-laki, sedangkan carcinoma colon lebih sering pada wanita. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50 tahun.^1,2

Predileksi

Sekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid. ²

Tabel 1. Predileksi carcinoma colorectal²

Letak	Persentase
Caecum dan colon ascendens	10
Colon transversum	10
Colon descendens	5
Rectosigmoid	75

Gambar 6. Predileksi carcinoma colorectal²

Patologi

Secara makroskopis terdapat 3 tipe carcinoma colorectal. Tipe polipoid atau vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus., berbentuk bunga kol dan terutama ditemukan di caecum dan colon ascendens. Tipe skirus mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di colon descendens, sigmoid dan rectum. Bentuk ulceratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral, terdapat di rectum. Pada tahap lebih lanjut, sebagian besar carcinoma colon dapat mengalami ulserasi dan menjadi ulcus maligna.²

Gejala klinis

Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau akibat metastasis.

2.5.2.1.Carcinoma colon kanan

Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor obstruksi. Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas, gejala umumnya nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam keadaan terlambat. Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium.

2.5.2.2 .Carcinoma colon kiri dan rectum

Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus

Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa di colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon. Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan. ²

Tabel 2. Faktor yang menentukan tanda dan gejala²

	Colon kanan	Colon kiri	Rectum
Tipe tumor	Vegetative ulseratif	Stenotik	Infiltratif Ulseratif Vegetatif
Kaliber viskus	Besar	Kecil/pipih	Besar
Isi viskus	Setengah cair	Setengah padat	Padat
Fungsi utama	absorbsi	Penyimpanan	Defekasi

Tabel 3. Gejala klinis ²

	Colon kanan	Colon kiri	Rectum
Aspek klinis	Colitis	Obstruksi	Proktitis
Nyeri	Karena penyusupan	Karena obstruksi	Tenesmus
Defekasi	Diare atau diare berkala	konstipasi progresif	Tenesmus terus menerus
Obstruksi	Jarang	Hampir selalu	Tidak jarang
Darah pada faeces	Samar	Samar atau makroskopis	Makroskopis
Faeces	Normal (atau diare)	Normal	Perubahan bentuk
Dispepsi	Sering	Jarang	Jarang
Memburuknya keadaan umum	Hampir selalu	Lambat	Lambat
Anemia	Hampir selalu	Lambat	Lambat

2.6 Pemeriksaan penunjang

Terdapat beberapa pemeriksaan yang berbeda untuk tujuan ini³ :

· Pemeriksaan rectal secara digital (rectal toucher) : dokter memasukkan jarinya yang telah memakai sarung tangan dan diberi lubrikasi untuk meraba daerah yang abnormal. Tindakan ini hanya dapat mendeteksi tumor yang cukup besar pada bagian distal dari rektum, tetapi berguna sebagai pemeriksaan skrining awal³.

· Fecal occult blood test (FOBT) : pemeriksaan terhadap darah dalam feces. Ada 2 tipe pemeriksaan darah pada feces yaitu guaiac based (pemeriksaan kimiawi) dan immunochemical. Pemeriksaan dengan cara kimiawi tidak spesifik, sebab 90% pasien dengan FOBT positif tidak menderita karsinima colon. Sensitivitas dari pemeriksaan immunochemical jauh lebih baik daripada pemeriksaan secara kimiawi^1,3.

· Endoskopi

1. Rectosigmoidoskopi

Rectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon sigmoideum bagian distal.

2. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopi

Sigmoidoskop dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau fiberoptik dapat memperlihatkan gambaran colon dan rectum dengan mutu yang baik. Sigmoidoskopi dan colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan terapetik, merupakan metode yang paling akurat untuk menilai colon. Prosedur ini sangat sensitif untuk mendeteksi dan dapat untuk melakukan biopsi. Colonoskop untuk diagnostik memiliki satu saluran untuk lewatnya alat-alat seperti snare, forcep biopsi, elektrocauter, dan sebagai jalan untuk melakukan penghisapan dan irigasi. Colonoskop untuk terapetik mempunyai 2 saluran yang dapat digunakan secara simultan untuk irigasi / penghisapan dan untuk lewatnya alat-alat.

Gambar 7. Colonoskopi carcinoma colorectal⁶

Gambar karsinoma colon dan polip colon

· Double contrast barium enema (DCBE): pertama-tama persiapan untuk membersihkan colon dilakukan sejak semalam sebelumnya. Barium enema dimasukkan, diikuti dengan pemasukan udara untuk mengembangkan colon. Hasilnya adalah lapisan tipis dari barium akan meliputi dinding sebelah dalam dari colon yang akan terlihat pada hasil pemeriksaan sinar X. karsinoma atau polip prekarsinoma dapat dideteksi dengan cara ini. Namun teknik ini dapat gagal mendeteksi polip yang datar (jarang ditemukan) atau berukuran kurang dari 1 cm.

· Virtual colonoscopy menggantikan film sinar X pada pemeriksaan double contrast barium enema dengan CT-Scan sehingga hasilnya lebih akurat^1,3,7

· Pencitraan

1. X-ray foto polos dan colon in loop

X-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto polos abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola gas usus yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif untuk mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi massa yang kecil sangat sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai untuk mengevaluasi massa colon yang nonobstruksi.

Gambar 8. Colon in loop carcinoma colorectal⁸

2. CT scan

Computed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma colorectal, karena kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis.

3. CT Colonografi (Virtual colonoscopy)

Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3 dimensi untuk mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan kesensitivitasan maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras per oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat carcinoma colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada obstruksi colon proximal. Keterbatasannya adalah terjadinya false positif akibat faeces, penyakit divertikula, lipatan haustrae, artefak, dan ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.

Virtual colonoscopy carcinoma colorectal⁹

4. MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan dalam mendeteksi keterlibatan tulang atau dinding pelvis akibat perluasan carcinoma colorectal. Penggunaan endorectal coil akan menambah sensitivitas.

5. PET

Positron Emmision Tomography (PET) digunakan untuk pencitraan jaringan dengan kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada tumor ganas. PET digunakan sebagai tambahan pemeriksaan CT scan dalam staging carcinoma colorectal dan dapat digunakan untuk membedakan kanker rekuren dengan fibrosis.

6. Endorectal ultrasound

Endorectal ultrasound digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi carcinoma recti. Dinding rectum yang normal terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound dapat membedakan tumor jinak dari tumor invasif berdasarkan integritas lapiasan submukosa. Ultrasound dapat membedakan tumor superficial T1-T2 dengan tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian ultrasound dalam mendeteksi kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%. Ultrasound juga dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal, yang menunjukkan metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya adalah 58-83%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi rekurensi lokal setelah pembedahan.

· Laboratorium

1. Pemeriksaan darah samar pada faeces

Digunakan untuk tes skrining pada tumor colorectal yang asimptomatik, pada individu dengan risiko sedang. Efikasi tes ini berdeasarkan tes serial karena kebanyakan carcinoma colorectal berdarah secara intermiten. Tes ini merupakan tes nonspesifik untuk peroxidase yang terkandung dalam haemoglobin. Perdarahan traktus gastrointestinal akan memberikan hasil positif. Beberapa makanan (daging, beberapa buah dan sayuran, dan viamin C) dapat memberikan false positif, sehingga pasien sebaiknya diet selama 2-3 hari sebelum tes. Tes ini dapat ditingkatkan spesifik dan sensitivitasnya dengan menggunakan immunochemical. Hasil positif pada tes ini sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan colonoskopi.

2. Pemeriksaan DNA feces

Pemeriksaan DNA feces adalah teknologi baru yang berkembang untuk skrining karsinoma colorectal. Adenoma premalignan dan karsinoma menhasilkan marker DNA yang tidak terdegradasi selama proses pencernaan dan tetap stabil di dalam feces. Hasil penelitian pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 71-91%

3. Tumor marker

Tumor marker seperti CEA, CA 19-9, dan CA-50 digunakan untuk pasien carcinoma colorectal. Carcinoembrionic antigen (CEA) yang paling umum digunakan, sedangkan CA 19-9 dan CA-50 tidak rutin digunakan. CEA dapat meningkat pada 60-90% pasien dengan carcinoma colorectal. Namun CEA bukan merupakan tes skrining yang efektif untuk keganasan. CEA tidak spesifik karena dapat meningkat juga pada pasien dengan carcinoma selain carcinoma colorectal.

d. Tes serum

Pemeriksaan fungsi hepar seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT, dan LDH dapat memprediksi kemungkinan metastasis ke hepar.

· Biopsi

Biopsi dilakukan melalui endoskopi. Hasil patologi dari biopsi dapat mendeskripsikan tipe sel dan gradasi tumor. Tipe sel yang paling sering didapat pada carcinoma colorectal adalah adenocarcinoma (95%).

Histopatologi carcinoma colorectal⁶

· Biopsi nodus limfatikus sentinel

Teknik ini digunakan pada beberapa keganasan, biasanya pada carcinoma mammae dan melanoma. Tujuan biopsi ini adalah untuk mengidentifikasi nodus limfatikus pertama yang sering menjadi tempat pertama metastasis. Pada colorectal carcinoma, teknik ini bertujuan untuk meningkatkan hasil staging. Pemeriksaan yang intensif dengan potongan histopatologi yang multipel, imunohistokimia, dan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) dapat mendeteksi mikrometastasis pada pasien yang diketahui N0 pada teknik konvensional.^1,4,6

2.7 Diagnosis

Diagnosis carcinoma colorectal ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi.²

2.8. Diagnosis banding

Tabel 4. Diagnosis banding ²

Colon kanan	Colon tengah	Colon kiri	Rectum
Apendicular abscess Massa periappendicular Amuboma Enteritis regionalis	Ulcus pepticum Carcinoma gaster Abscess hepar Hepatocellular carcinoma Cholecystitis Kelainan pancreas Kelainan saluran empedu	Colitis ulcerative Polip Diverticulitis Endometriosis	Polip Prokitis Fissura ani Haemorrhoid Carcinoma ani

2.9. Klasifikasi

American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini memisahkan dan mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor (T), status nodus limfatikus regional (N) dan ada tidaknya metastase (M)

a.Sistem TNM

Tabel 5. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM³

Stadium 0	Tis	N0	M0
Stadium I	T1 T2	N0 N0	M0 M0
Stadium II	T3 T4	N0 N0	M0 M0
Stadium III	Semua T	N1 N2,N3	M0 M0
Stadium IV	Semua T	Semua N	M1

Tumor Primer

TX: Tumor primer tidak bisa ditemukan

T0: Tidak ada bukti tumor primer

Tis: Carcinoma insitu

T1: Tumor menginvasi submukosa

T2: Tumor menginvasi muscularis propria

T3: Tumor menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non peritonealisasi pericolic atau perirectal

T4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum visceral atau invasi ke organ atau struktur lain.

Nodus limfatikus regional

NX: Nodus limfatikus regional tidak ditemukan

N0: Tidak ada metastase nodus limfatikus regional

N1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectal

N2: Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectal

N3: Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh darah

Metastase jauh

MX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai

M1: Tidak ada metastase

M2: Metastase

Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhana

Stadium I dari TNM sama dengan Duke A

Stadium II dari TNM sama dengan Duke B

Stadium III dari TNM sama dengan Duke C

Stadium IV dari TNM sama dengan Duke D ³

b. Sistem Dukes²

Tabel 6. Klasifikasi Duke ²

Dukes	Dalamnya infiltrasi	Prognosis hidup setelah 5 tahun
A	Terbatas di dinding usus	97%
B	Menembus lapisan muskularis mukosa	80%
C C1 C2	Metastasis ke kelenjar limfe Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer Dalam kelenjar limfe jauh	65% 35%
D	Metastasis jauh	<5%

Staging TNM carcinoma colorectal⁵

klasifikasi Duke⁵

c.AJCC stage groupings^1,5

Stadium karsinoma biasanya dituliskan sebagai angka I,II,III,IV, yang merupakan turunan dari sistem TNM, berdasarkan prognosisnya. Angka yang lebih besar menunjukkan karsinoma yang lebih lanjut dan hasil akhir yang lebih buruk.

Stage 0 Tis, N0, M0

Stage I T1, N0, M0

T2, N0, M0

Stage IIA T3, N0, M0

Stage IIB T4, N0, M0

Stage IIIA T1, N1, M0

T2, N1, M0

Stage IIIB T3, N1, M0

T4, N1, M0

Stage IIIC Any T, N2, M0

Stage IV Any T, Any N, M1

Gambar penyebaran karsinoma

2.10 Histopatologi

Hasil histopatologi biasanya didapatkan dari analisis jaringan yang diambil dari biopsi ataupun pembedahan. Tipe yang paling umum adalah adenocarcinoma, yang didapatkan pada 95% kasus. Tipe lain yang lebih jarang adalah lymphoma dan squamous cell carcinoma. Karsinoma pada colon kanan (colon ascendens dan caecum) biasanya exophytic, di mana tumor tumbuh keluar dari dinding usus, maka jenis ini sangat jarang menyebabkan obstruksi usus dan biasanya muncul dengan gejala awal anemia. Sedangkan karsinoma pada colon kiri seringnya sirkumferential, dan dapat menyebabkan obstruksi usus³.

Gambar 2.6 Gambaran histologis dari karsinoma colon dengan

pewarnaan HE³

Pada pemeriksaan histopatologi adenocarcinoma adalah tumor ganas epitelial, berasal dari kelenjar epitel dari mukosa colorectal. Tumor ini akan menginvasi mukosa, menginvasi muscularis mucosa, submucosa, lalu ke muscularis propria. Sel tumor memiliki struktur tubular yang irregular, inti yang beragam, berlumen banyak, dan stroma yang sedikit. Terkadang, sel tumor menginvasi jaringan intersistial dan menghasilkan banyak mucus. Pada pemeriksaan mikroskopis tampak sebagai daerah-daerah yang kosong, ini disebut mucinous (colloid) adenocarcinoma, dan merupakan jenis yang berdiferensiasi buruk. Jika mucus tertahan di dalam sel dan mendorong intinya ke tepi maka akan memberikan gambaran Signet ring cell. Berdasarkan arsitektur kelenjarnya, pleomorfisme seluler, dan pola sekresi mucus, adenocarcinoma dapat dibedakan menjadi berdiferensiasi baik, sedang, ataupun buruk. Jika perubahan histologis mengarah pada squamous cell carcinoma maka lesi tersebut akan lebih responsif terhadap kemoterapi dan radioterapi^3,8,9.

Gambar karsinoma colon invasif ( bentuk seperti kawah,

kemerahan,bentuk irregular)³

2.11. Metastasis

Carcinoma colorectal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke jaringan dan organ visceral lainnya. Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya seperti ureter, vesica urinaria, uterus, vagina, atau prostat.

Keterkaitan nodus limfatikus regional merupakan bentuk yang paling sering pada penyebaran carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis jauh atau menyebabkan carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus meningkat dengan pertambahan ukuran tumor, diferensiasi histologis yang buruk, invasi limfovaskular dan kedalaman invasi.

Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti aliran vena besar dari segmen colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum mengikuti 2 jalur. Pada rectum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh rectalis superior ke kelenjar mesenterica inferior. Pada rectum bagian bawah, pengaliran limfatik terjadi sepanjang pembuluh rectalis media. Penyebaran sepanjang pembuluh rectalis inferior ke kelenjar iliaca interna atau inguinal jarang terjadi kecuali jika tumor mengenai canalis analis atau aliran limfatik proximal diblok oleh tumor.

Tempat yang paling sering terkena pada metastasis jauh carcinoma colorectal adalah hepar. Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui system vena portal. Seperti pada penyebaran ke nodus limfatikus, risiko metastasis ke hepar meningkat dengan peningkatan ukuran tumor dan grade tumor, namun tumor yang kecil pun dapat menyebabkan metastasis jauh. Paru-paru juga merupakan tempat penyebaran hematogen carcinoma colorectal, namun jarang terjadi. Penyebaran ke peritoneal mengakibatkan carcinomatosis (metastasis peritoneal difus) dengan atau tanpa ascites.^1,2

2.12. Penatalaksanaan

A. Pembedahan³

Pembedahan dapat dikategorikan menjadi curative, palliative, bypass, fecal diversion,atau open-and-close.

Ø Curative, tindakan ini dapat dilakukan bila tumor terlokalisir. Karsinoma yang sangat dini seperti polip biasanya dapat disembuhkan dengan polypectomy pada saat colonoscopy. Tumor yang lebih lanjut membutuhkan sebagian colon yang mengandung tumor dibuang hingga batas tertentu (contohnya colectomy) dan reseksi radikal en-bloc dari mesenterium dan lymph node untuk mengurangi resiko rekurensi. Jika mungkin bagian yang tersisa dari colon dilakukan anastomosis, jika tidak memungkinkan anus buatan (stoma) harus dibuat. Pembedahan terhadap metastase ke hepar yang terisolasi dapat menyembuhkan pada pasien tertentu. Dengan semakin majunya kemoterapi, maka semakin banyak pasien yang ditawarkan pembedahan terhadap metastasis ke hepar yang terisolasi.

Ø Palliative, dilakukan jika terdapat metastasis yang multipel. Reseksi dari tumor primer masih dianjurkan untuk menghindari kematian akibat perdarahan, invasi, ataupun efek katabolik. Dilakukan bila tumor tidak dapat direseksi untuk mencegah dan mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita baik. Jika tumor tidak dapat diangkat maka dapat dilakukan bedah pintas atau anus pretenaturalis. Pada metastasis ke hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasi. Pemberian sitostatika melalui arteri hepatica, yaitu perfusi secara selektif, kadang disertai terapi embolisasi²

Ø Jika tumor menginvasi struktur disekitarnya sehingga eksisi sulit dilakukan, maka ahli bedah lebih menyukai melakukan bypass dari tumor (ileotransverse bypass) atau melakukan fecal diversion dengan pembuatan stoma pada tempat yang lebih proximal.

Ø Pada kasus terburuk dapat dilakukan pembedahan open-and-close. Hal ini dilakukan jika ahli bedah menemukan tumor tidak dapat direseksi dan usus kecil sudah terinvasi, dan tindakan lebih lanjut akan lebih membahayakan pasien. Dengan majunya teknik pencitraan hal ini sudah jarang terjadi.

Ø Laparoscopic-assisted colectomy adalah teknik yang kurang invasif yang dapat mengurangi ukuran sayatan dan nyeri pasca operasi.

Komplikasi dari pembedahan antara lain^3,9 :

Ø Infeksi luka

Ø Impotensi

Ø Dehiscence atau hernia

Ø anastomosis bocor atau terlepas, menyebabkan pembentukan abscess atau fistula, dan atau peritonitis.

Ø Perdarahan dengan atau tanpa pembentukan hematom

Ø Adhesi menyebabkan obstruksi usus

Ø Cedera organ di sekitarnya (seringnya usus kecil, ureter, limpa, dan vesica urinaria)

Ø Komplikasi Cardiopulmonal seperti infark miocard, pneumonia, aritmia cordis, emboli paru dan sebagainya.

Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal maupun jauh.

Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas carcinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri.

Pada carcinoma caecum atau colon ascendens dilakukan hemicolectomy kanan. Pembuluh darah ileocolica, colica dextra, dan cabang kanan dari colica media diligasi dan dipisahkan. Ileum terminal sekitar 10 cm ikut direseksi, kemudian dibuat anastomosis ileum dengan colon transversum.

Pada carcinoma di flexura hepatica atau di proximal colon transversum dilakukan hemicolectomy kanan yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kanan namun dilakukan ligasi pembuluh darah colica media pada pangkalnya. Colon kanan dan proximal colon transversum direseksi dan dilakukan anastomosis ileum dengan colon transversum distal. Jika aliran darah diragukan, maka reseksi dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan anastomosis ileum dengan colon descendens.

Pada carcinoma colon transversum tengah dan distal dilakukan colectomy transversum. Dilakukan ligasi pembuluh darah colica media. Kemudian dilakukan anastomosis colocolonik.

Pada carcinoma colon transversum distal, flexura lienalis, dan colon descendens dilakukan hemicolectomy kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica media, colica kiri, dan cabang pertama pembuluh darah sigmoid diligasi. Kemudian dibuat anastomosis colocolonik.

Pada carcinoma colon transversum distal dapat dilakukan hemicolectomy kiri yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kiri, namun dilakukan ligasi pada cabang kanan pembuluh darah colica media.

Pada carcinoma colon sigmoideum dilakukan colectomy sigmoideum. Dilakukan ligasi dan pemisahan cabang sigmoig dari arteri mesenterica inferior. Colon sigmoideum direseksi sampai batas refleksi peritoneum dan dibuat anastomosis colon descendens dengan rectum bagian atas.

Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial adenomatous poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica dextra, colica media, dan colica sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh darah rectalis superior dipertahankan. Jika diperlukan untuk mempertahankan colon sigmoideum, maka pembuluh darah sigmoid distal dipertahankan dan anastomosis dibuat antara ileum dan colon sigmoideum distal (subtotal colectomy dengan anastomosis ileosigmoid). Jika colon sigmoideum direseksi, pembuluh darah sigmoidf diligasi dan dipisahkan, dan dibuat anastomosis ileum dengan rectum bagian atas (total abdominal colectomy dengan anastomosis ileorectal). Jika anastomosis dikontraindikasikan, maka dibuat end-ileostomy dan rectum atau colon sigmoideum digunakan sebagai fistula mucus atau Hartmann pouch.

reseksi colon A. carcinoma caecum, B. carcinoma flexura hepatica, C. carcinoma colon transversum, D. carcinoma flexura lienalis, E. carcinoma colon descendens, F. carcinoma colon sigmoideum¹

Tipe-tipe terminologi reseksi colorectal: AàC ileocecectomy; A+BàD ascending colectomy; A+BàF hemicolectomy kanan; A+BàG hemicolectomy kanan diperluas; E+FàG+H colectomy transversus; GàI hemicolectomy kiri; FàI hemicolectomy kiri diperluas; J+K colectomy sigmoid; A+BàJ colectomy subtotal; A+BàK colectomy total; A+BàL proctocolectomy total.¹

Pada carcinoma rectum, teknik pembedahan dipilih tergantung dari letaknya, khususnya jarak batas bawah carcinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengan sphincter ani eksternus dan sphincter ani internus akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis. Pada carcinoma recti 1/3 proximal dilakukan reseksi anterior. Pada carcinoma recti 1/3 tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sphincter anus. Pada carcinoma recti 1/3 distal dilakukan amputasi rectum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles.

· Reseksi anterior

Dilakukan reseksi proximal rectum melalui incisi abdominal sampai pelvis tanpa melakukan incisi pada perineal, sacral dan daerah lainnya. Terdapat 3 tipe reseksi anterior yaitu:

1. High anterior resection

Reseksi bagian distal colon sigmoideum dan bagian atas rectum. Biasanya digunakan untuk tumor jinak pada rectosigmoid junction. Rectum tidak seluruhnya dibebaskan dari kelengkungan sacrum, bagian atas rectum dibebaskan namun peritoneum pelvis tidak dipisahkan. Arteri mesenterica inferior dan vena mesenterica inferior diligasi pada pangkalnya secara terpisah. Dibuat anastomosis antara colon dan ujung rectum (biasanya ujung ke ujung).

2. Low anterior resection

Digunakan untuk carcinoma recti atas dan tengah. Rectosigmoid dibebaskan, peritoneum pelvis dibuka, dan arteri mesenterica inferior diligasi dan dipisahkan. Rectum dipisahkan dari sacrum. Diseksi dilakukan distal dari batas anorectal, diperluas ke posterior melalui fascia rectosacral sampai coccyx dan ke anterior melalui fascia Denonvilier sampai vagina pada wanita atau vesicular seminalis dan prostat pada pria. Rectum dan mesorectum dipisahkan. Anastomosis rectum letak rendah biasanya memerlukan pembebasan flexura lienalis dan ligasi serta pemisahan vena mesenterica inferior dengan pancreas. Alat stapler sirkuler dapat digunakan untuk membuat anastomosis. Penyulit yang sering terjadi dalah gangguan fungsi seks.

3. Extended low anterior resection

Extended low anterior resection diperlukan untuk membuang tumor yang berada di distal rectum, beberapa centimeter di atas sphincter ani. Rectum dibebaskan seluruhnya sampai batas musculus levator ani, diseksi ke anterior diperluas sepanjang septum rectovaginal pada wanita dan distal vesicular seminalis dan prostat pada pria. Setelah reseksi, dibuat anastomosis coloanal. Karena adanya risiko bocornya anastomosis dan terjadinya sepsis ketika anastomosis dibuat pada distal rectum atau canalis analis, maka dapat dibuat ileostoma semetara.

· Prosedur Hartmann dan fistula mukus

Biasanya dilakuan pada pasien dengan carcinoma rectum dimana anastomosis pada pelvis tidak dapat dibuat. Prosedur Hartmann ditujukan untuk reseksi colon atau rectum tanpa anstomosis dimana colostomi atau ileostomi dibuat dan distal colon atau rectum ditinggalkan sebagai kantung tertutup. Kondisi ini biasanya digunakan ketika colon kiri atau sigmoideum direseksi dan sisa rectum ditutup dan ditinggalkan di pelvis. Jika colon distal cukup panjang untuk mencapai dinding abdominal. Maka dapat dibuat fistula mucus dengan membuka usus yang tak berfungsi dan menjahitnya ke kulit.

· Reseksi abdominoperineal menurut Quenu-Miles

Reseksi ini membuang rectum, canalis analis, dan anus dengan pembuatan permanen colostoma dari colon descendens atau sigmoideum. Prosedur pada abdomen dan pelvis sama dengan extended low anterior resection. Rectum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararectum dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe retroperitoneal. Kemudian melalui incisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum melalui abdomen. Diseksi perineal dibuat dengan eksisi canalis analis dengan batas sirkumferensial yang lebar. Diseksi perineal dapat dapat dilakukan dengan posisi lithhotomy atau posisi prone setelah penutupan abdomen dan pembuatan colostoma. Penutupan luka meninggalkan defek perineal yang besar, khususnya bila telah digunakan radiasi, maka diperlukan penutupan dengan flap pada beberapa pasien. Penyulit yang sering terjadi dalah gangguan fungsi seks.^1,2,5

Terapi operatif carcinoma recti⁵

B. Kemoterapi³

Kemoterapi berguna untuk mengurangi kemungkinan metastasis, mengecilkan ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor. Biasanya diberikan setelah pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan (neo-adjuvant), atau sebagai terapi primer (palliative). Kemoterapi sesudah pembedahan biasanya diberikan setelah karsinoma menyebar ke lymph node (stadium III). Beberapa obat yang disetujui oleh US Food and Drug Administration adalah :

Adjuvant (setelah pembedahan) kemoterapi :

§ Kombinasi dengan infusan 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX)

§ 5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine (Xeloda)

§ Leucovorin (LV, Folinic Acid)

§ Oxaliplatin (Eloxatin)

Kemoterapi untuk yang sudah metastasis^3,10 :

§ Obat pilihan utamanya adalah kombinasi 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX) dengan bevacizumab atau infusan 5-fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) dengan bevacizumab

§ 5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine

§ UFT atau Tegafur-uracil

§ Leucovorin (LV, Folinic Acid)

§ Irinotecan (Camptosar)

§ Oxaliplatin (Eloxatin)

§ Bevacizumab (Avastin)

§ Cetuximab (Erbitux)

§ Panitumumab (Vectibix)

Sedang dalam percobaan untuk yang karsinoma metastasis yang tidak efektif dengan kemoterapi di atas :

§ Bortezomib (Velcade)

§ Oblimersen (Genasense, G3139)

§ Gefitinib dan Erlotinib (Tarceva)

§ Topotecan (Hycamtin)

C. Radioterapi³

Radioterapi tidak digunakan secara rutin pada karsinoma colon, karena dapat menyebabkan radiation enteritis, dan sulit untuk membidik daerah spesifik dari colon. Biasanya lebih sering diberikan radioterapi pada karsinoma rectal karena rectum tidak bergerak sebanyak colon maka lebih mudah untuk dibidik.

Indikasi radioterapi adalah :

Ø Karsinoma colon :

Ø Menghilangkan nyeri dan palliative, ditargetkan pada deposit tumor jika menekan struktur vital atau menyebabkan sakit.

Ø Karsinoma rectal

Ø Biasanya diberikan sebelom pembedahan (neoadjuvant) pada tumor yang tumbuh keluar dari rectum atau telah menyebar ke nodus limfatikus, dengan tujuan menurunkan resiko rekurensi.

Ø Adjuvant, jika tumor menyebabkan perforasi dari rectum atau karsinoma sudah menyebar ke nodus limfatikus.

Ø Palliative, untuk mengurangi ukuran tumor untuk meringankan gejala.

D. Immunoterapi³

Bacillus Calmette-Guérin (BCG) sedang diteliti sebagai campuran adjuvant untuk terapi colorectal³.

E. Vaksin^3,4

Pada November 2006, vaksin baru, TroVax bekerja dengan meningkatkan immunitas pasien untuk melawan penyakit.

Tabel 7. Terapi carcinoma colorectal menurut stadium¹

Stadium	Terapi
Stadium 0 (Tumor In Situ)	Eksisi lokal secara komplit melalui endoskopi
Stadium 1 (Carcinoma Colorectal terlokalisasi)	Reseksi colon atau rectum Dapat ditambah adjuvant kemoterapi pada pasien tertentu (usia muda, temuan histologi yang beresiko tinggi)
Stadium 2 (Carcinoma Colorectal terlokalisasi)	Reseksi colon atau rectum Dapat ditambah adjuvant kemoterapi pada pasien tertentu (usia muda, temuan histologi yang beresiko tinggi)
Stadium 3 (Metastasis ke nodus limfatikus)	Adjuvant kemoterapi, radioterapi imunoterapi. Reseksi radikal
Stadium 4 (Metastasis jauh)	Adjuvant kemoterapi Reseksi hepar bila terdapat metastasis ke hepar Terapi Paliatif

2.13. Prognosis

Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran carcinoma dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai diferensiasi sel tumor yang buruk, maka prognosisnya sangat buruk.² Angka harapan hidup pada stadium awal adalah 5 kali lipat lebih besar dari stadium akhir. CEA juga secara langsung berhubungan dengan prognosis dari penyakit

2.14 Follow-up

U.S. National Comprehensive Cancer Network dan American Society of Clinical Oncology memberikan panduan untuk follow-up karsinoma colon :

· Pemeriksaan fisik setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 tahun., lalu setiap 6 bulan selama 5 tahun.

· CT-scan dada, abdomen, dan pelvis dapat dipertimbangkan untuk dilakukan secara rutin selama 3 tahun pertama pada pasien dengan resiko tinggi terjadi rekurensi.

· Colonoscopy dapat dilakukan 1 tahun setelahnya, kecuali belum dilakukan pada sebelum pembedahan karena adanya massa yang menghalangi. Dalam kasus tersebut sebaiknya dilakukan setelah 3 Sampai 6 bulan.

· PET or ultrasound scanning, chest X-rays, pemeriksaan darah lengkap atau tes fungsi hati tidak disarankan³.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon, rectum, and anus. In Schwartz’s Principles of Surgery. 8^th edition. USA: McGraw-Hill. P 1057-70.

2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.

3. Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2004. Colon and rectum. In Sabiston’s Textbook of Surgery. 17^th edition. 2004. Philadelphia: Elsevier Saunders. P 1443-65.

4. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Tumors of the colon. In Maingots’s Abdominal operation. 10^th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P 1281-1300

5. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingots’s Abdominal operation. 10^th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99

6. Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org.

7. Mayoclinic. 2006. Colon cancer. http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/

8. GE.2007. Carcinoma colorectal http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/

9. Barish ,M.A. Rocha, T.C. 2007. Role of virtual colonoscopy in screening for colorectal cancer. http://www.cancernews.com/data/Article/284.asp