REFERAT Penatalaksanaan Bayi dengan Ibu HBsAg Positif

BAGIAN ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
2005

BAB I

PENDAHULUAN

Indonesia adalah negara endemis tinggi Hepatitis B dengan prevalensi HbsAg positif di populasi antara 7-10%. Pada kondisi seperti ini, transmisi vertikal dari ibu yang berstatus HbsAg positif ke bayinya memegang peranan penting. Di lain pihak, terdapat perbedaan patofisiologi antara infeksi Hepatitis B yang terjadi pada awal kehidupan dengan infeksi Hepatitis B yang terjadi pada masa dewasa. Infeksi yang terjadi pada awal kehidupan, atau bahkan sejak dalam kandungan (transmisi dari ibu dengan HBsAg positif), membawa resiko kronisitas sebesar 80-90%.

Resiko kematian yang terjadi pada infeksi HBV biasanya berhubungan dengan kanker hati kronis atau sirosis hepatis yang terdapat pada 25% penderita yang secara kronis terinfeksi sejak kecil. Jika tidak terinfeksi pada masa perinatal, maka bayi dari ibu HBsAg positif tetap memiliki resiko tinggi untuk mengidap infeksi virus Hepatitis B kronis melalui kontak orang ke orang (transmisi horizontal) pada 5 tahun pertama kehidupannya Sedangkan infeksi pada masa dewasa yang disebabkan oleh transmisi horizontal memiliki resiko kronisitas hanya sebesar 5%.

Berdasarkan imunopatogenesis Hepatitis B, infeksi kronis pada anak umumnya bersifat asimtomatik. Di satu pihak, anak tersebut tidak menyadari bahwa dirinya sakit. Di pihak lain, anak tersebut merupakan sumber penularan yang potensial.

Dalam rangka memotong transmisi infeksi Hepatitis B, maka kunci utama adalah imunisasi Hepatitis B segera setelah lahir, terutama pada bayi-bayi dengan ibu yang memiliki status HbsAg positif.

.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Faktor Resiko

Faktor resiko terbesar terjadinya infeksi HBV pada anak-anak adalah melalui transfer perinatal dari ibu dengan status HBsAg positif. Resiko akan menjadi lebih besar apabila sang ibu juga berstatus HbeAg positif. 70-90% dari anak-anak mereka akan tumbuh dengan infeksi HBV kronis apabila tidak diterapi. Pada masa neonatus, antigen Hepatitis B muncul dalam darah 2.5% bayi-bayi yang lahir dari ibu yang telah terinfeksi. Hal ini menunjukkan bahwa penyebaran infeksi dapat terjadi pula intra uterine. Dalam beberapa kasus, antigenemia baru timbul belakangan. Hal ini menunjukkan bahwa infeksi terjadi pada saat janin melewati jalan lahir. Virus yang terdapat dalam cairan amnion, kotoran, dan darah ibu dapat merupakan sumber. Meskipun umumnya bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi menjadi antigenemis sejak usia 2-5 tahun, adapula bayi-bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif tidak terpengaruh hingga dewasa. (Zhang, 2004)

Anak-anak yang mengidap infeksi kronis Hepatitis B memiliki resiko tinggi untuk memiliki penyakit hati yang berat, termasuk karsinoma primer sel hati, seiring dengan bertambahnya usia. Pada umumnya jarang terjadi karsinoma sel hati pada anak-anak karena puncaknya adalah pada dekade ke-5 kehidupan, namun beberapa kasus dapat pula terjadi pada anak-anak. Resiko tertinggi umumnya terjadi pada bayi-bayi yang terpapar infeksi saat lahir atau pada awal-awal masa kanak-kanak.

Banyak penelitian telah dilakukan mengenai transmisi yang terjadi pada anak-anak dengan ibu yang memiliki status HBsAg negatif. Transmisi dapat terjadi sebelum anak-anak tersebut menerima vaksinasi Hepatitis B sesuai jadwalnya. Resiko tertinggi terjadinya transmisi pada anak-anak dengan ibu yang status HBsAgnya negatif adalah melalui terjadinya imigrasi. (Lu, 2004)

Ditemukan bahwa tanpa resiko persalinan yang tinggi, maka jarang terjadi infeksi virus Hepatitis B kronis pada perinatal, kecuali pada bayi-bayi dengan nilai Apgar yang rendah. Hal ini mungkin berhubungan dengan terjadinya peningkatan dan perbaikan pada perawatan sebelum kelahiran (prenatal care/PNC). Bagaimanapun juga, status karier pembawa HBsAg positif merupakan faktor resiko ibu dan neonatus, terutama pada negara-negara berkembang dimana tingkat karier HBsAg cukup tinggi. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya infeksi virus Hepatitis B kronis pada kehamilan dengan komplikasi pada populasi dengan tingkat infeksi virus Hepatitis B kronis yang tinggi

II.2 Patofisiologi

Transmisi pada neonatus pada umumnya adalah transmisi vertikal, artinya bayi mendapat infeksi dari ibunya. Infeksi pada bayi dapat terjadi apabila ibu menderita hepatitis akut pada trimester ketiga, atau bila ibu adalah karier HBsAg. Bila ibu menderita Hepatitis pada trimester pertama, biasanya terjadi abortus. Transmisi virus dari ibu ke bayi dapat terjadi pada masa intra uterine, pada masa perinatal, dan pada masa postnatal. (Matondang, 1984)

Kemungkinan infeksi pada masa intra uterine adalah kecil. Hal ini dapat terjadi bila ada kebocoran atau robekan pada plasenta. Kita menduga infeksi adalah intra uterine bila bayi sudah menunjukkan HBsAg positif pada umur satu bulan. Karena sebagaimana diketahui masa inkubasi Hepatitis B berkisar antara 40-180 hari, dengan rata-rata 90 hari. (Matondang, 1984)

Infeksi pada masa perinatal yaitu infeksi yang terjadi pada atau segera setelah lahir adalah kemungkinan cara infeksi yang terbesar. Pada infeksi perinatal, bayi memperlihatkan antigenemia pada umur 3-5 bulan, sesuai dengan masa inkubasinya. Infeksi diperkirakan melalui “maternal-fetal microtransfusion” pada waktu lahir atau melalui kontak dengan sekret yang infeksius pada jalan lahir. (Matondang, 1984)

Infeksi postnatal dapat terjadi melalui saliva, air susu ibu rupanya tidak memegang peranan penting pada penularan postnatal. Transmisi vertikal pada bayi kemungkinan lebih besar terjadi bila ibu juga memiliki HbeAg. (Zhang, 2004; Matondang, 1984) Antigen ini berhubungan dengan adanya defek respon imun terhadap HBV, sehingga memungkinkan tetap terjadi replikasi virus dalam sel-sel hepar. Hal ini menyebabkan kemungkinan terjadinya infeksi intra uterin lebih besar.

Banyak peneliti yang berpegang pada mekanisme infeksi HBV intra uterin yang merupakan infeksi transplasenta. Pada tahun 1987, Lin mendeteksi adanya 32 plasenta dari ibu dengan HBsAg dan HbcAg positif dengan menggunakan PAP imunohistokimia, dan tidak menemukan adanya HBsAg. Dari hasil penelitian diadapatkan bahwa HBV DNA didistribusikan tertama melalui sel desidua maternal, namun tidak ditemukan adanya sel pada villi yang mengandung HBV DNA. Hasil penelitian dengan PCR menunjukkan adanya tingkat sel-sel yang positif mengandung HBsAg dan HbcAg proporsinya secara bertahap menurun dari plasenta sisi maternal ke sisi fetus (sel desidua > sel trofoblas > sel vilus mesenkim > sel endotel kapiler vilus). HBV dapat menginfeksi seluruh tipe sel pada plasenta sehingga sangat menunjang terjadinya infeksi intra uterin, dimana HBV menginfeksi sel-sel dari desidua maternal hingga ke endotel kapiler vilus. (Roshan, 2005; Lu, 2004)

HBV juga menginfeksi sel trofoblas secara langsung, kemudian ke sel mesenkim vilus dan sel endotel kapiler vilus sehingga menyebabkan terjadinya infeksi pada janin. HBV terlebih dahulu menginfeksi janin, kemudian menginfeksi berbagai lapisan sel pada plasenta. HBsAg dan HbcAg ditemukan di sel epidermis amnion, cairan amnion, dan sekret vagina yang menunjukkan bahwa juga memungkinkan untuk terjadinya infeksi ascending dari vagina. HBV dari cairan vagina menginfeksi membran fetal terlebih dahulu, kemudian menginfeksi sel-sel dari berbagai lapisan plasenta mulai dari sisi janin ke sisi ibu. (Lu, 2004)

Sejak tahun 1980, ditemukan HBV DNA pada seluruh stadium sel spermatogenik dan sperma dari pria yang terinfeksi HBV. Pada pria-pria tersebut, terjadi sequencing pada anak-anaknya sebanyak 98-100%. HBV DNA terutama berada pada plasma ovum dan sel interstitial. Oosit merupakan salah satu bagian yang dapat terinfeksi pula oleh HBV, sehingga transmisi HBV melalui oosit dapat terjadi. Sebagai kesimpulan, infeksi HBV dapat terjadi melalui plasenta dari darah ibu ke janin, selain itu dapat pula terjadi infeksi HBV melalui vagina dan oosit. (Lu, 2004)

Pada saat kelahiran, sistem imun manusia secara umum belum aktif. Transmisi transplasental dari imunoglobulin maternal terjadi terutama pada trimester ketiga dan secara kuantitatif berhubungan dengan usia gestasi. Status imunologis ibu dan antibodi merupakan komponen kritis untuk kualitas dan spesifisitas dari antibodi yang ditransfer. ASI memperpanjang masa transfer pasif IgG dan IgA. Sebagai imunitas pasif, sekalipun antibodi yang ada melindungi terhadap organisme patogen, namun tidak berperan dalam sistem imun yang memiliki daya memori dan konsekuensinya adalah meningkatnya produksi antibodi yang high avidity, dimana keduanya menunjukkan kemampuan bayi untuk berespon terhadap imunisasi. (Domain, 2006)

Secara minimal, antigen dalam rahim (in utero) menunjukkan hasil pada repertoire B- dan T-cell pada bayi yang masih polos. Paparan terhadap limfosit yang polos ini meningkat dengan cepat karena banyaknya paparan terhadap antigen yang dimulai sejak kelahiran. Dalam beberapa jam setelah kelahiran, beberapa bayi sudah mendapatkan nutrisi enteral dan spesies bakteri membentuk koloni dalam traktus gastrointestinalis. Kemampuan sel B dan sel T repertoire untuk meng-kloning sendiri, juga untuk membentuk diferensiasi khusus penting artinya dalam membentuk respon imunologis aktif. Respon aktif ini merupakan penanda penting dalam menentukan suksesnya imunisasi. Imaturitas dari respon aktif ini menentukan efikasi dan keamanan dari setiap imunisasi terhadap bayi. (Domain, 2006)

II. 3 Diagnosis

Tes serologis antigen komersil tersedia untuk mendeteksi HBsAg dan HBeAg, dimana Hepatitis B surface antigen akan terdeteksi selama masa infeksi akut. Jika infeksi yang terjadi bersifat self-limited, maka HBsAg telah hilang sebelum serum anti-HBs terdeteksi (menandakan window period dari infeksi).

Jika seorang wanita yang akan melahirkan memiliki riwayat Hepatitis B akut tepat sebelum atau saat kehamilannya, maka wanita tersebut akan di tes segera saat melahirkan, jika tes dilakukan 6 bulan atau lebih dari sejak wanita tersebut sakit, maka tes dibutuhkan untuk menentukan status HBsAg yang terakhir (imun atau karier), terutama jika tes sebelumnya belum lengkap. Wanita hamil dengan status HBsAg negatif, namun dicurigai memiliki riwayat kontak Hepatitis B, maka status HBsAg wanita tersebut harus diperiksa segera setelah melahirkan. (Freij, 1999)

Radioimmunoassay dapat digunakan untuk memeriksa anti-HBs, HBsAg, dan anti-HBc. Jika kadar anti-HBs lebih besar dari 100mIU/mL, maka orang tersebut dinyatakan imun. Konsentrasi antara 10-100 mIU/mL dinyatakan memiliki titer rendah. Seseorang dinyatakan sebagai karier jika status HBsAg nya tetap positif dalam 6 bulan. (Snyder, 2000)

AxSYM adalah penanda mikropartikel dari enzim yang digunakan untuk mendeteksi secara kualitatif kadar HBsAg pada serum neonatus, dewasa, dan anak-anak. Marker ini digunakan sebagai perangkat diagnosis infeksi akut maupun kronis virus Hepatitis B yang berhubungan dengan hasil laboratorium dan gejala klinis lainnya. Marker ini juga dapat digunakan pada wanita hamil. (Waknine, 2006)

ARCHITECT AUSAB Reagen Kit adalah marker penanda mikropartikel chemiluminescent yang digunakan untuk menentukan kadar anti HBs secara kuantitatif pada plasma dan serum orang dewasa, neonatus, dan anak-anak. Perangkat ini digunakan untuk pengukuran kuantitatif reaksi antibodi setelah vaksinasi Hepatitis B, menentukan status imun terhadap HBV, dan menegakkan diagnosis penyakit Hepatitis B jika digunakan bersama hasil laboratorium dan gejala klinis lainnya. (Waknine, 2006)

Diagnosis serologis

1. Adanya HBsAg dalam serum tanpa adanya gejala klinik menunjukkan bahwa penderita adalah pembawa HBsAg, yang merupakan sumber yang penting untuk penularan.
2. Adanya HbeAg dalam serum memberi petunjuk adanya daya penularan yang besar. Bila ia menetap lebih dari 10 minggu, merupakan petunjuk terjadinya proses menahun atau menjadi pembawa virus.
3. Adanya anti Hbc IgM dapat kita pakai sebagai parameter diagnostik adanya HBV yang akut, jadi merupakan stadium infeksi yang masih akut.
4. Adanya anti HBc IgG dapat dipakai sebagai petunjuk adanya proses penyembuhan atau pernah mengalami infeksi dengan HBV.
5. Adanya anti HBsAg menunjukkan adanya penyembuhan dan resiko penularan menjadi berkurang dan akan memberi perlindungan pada infeksi baru.
6. Adanya anti HbeAg pertanda prognosis baik.

(Matondang, 1984)

Skrining untuk HBsAg maternal pada ibu karier merupakan salah satu pemeriksaan rutin antenatal. Walaupun tidak ada bukti bahwa infeksi HBV kronis memiliki efek samping terhadap kehamilan, namun ditemukan bahwa infeksi HBV kronis berhubungan dengan beberapa peningkatan kejadian pada fetal distress, kelahiran prematur, dan peritonitis akibat aspirasi mekonium. Patofisiologi pada fenomena ini belum jelas, namun faktor perbedaan etnik dan aktifitas penyakit pada ibu karier HBsAg juga berperan. (Zhang, 2004)

Kriteria ibu mengidap Hepatitis B kronis:

1. Bila ibu mengidap HBsAg positif untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap positif selama masa kehamilan dan melahirkan.
2. Bila status HBsAg positif disertai dengan peningkatan SGOT/SGPT, ,maka status ibu adalah pengidap Hepatitis B.
3. Bila diseertai dengan peningkatan SGOT/SGPT pada lebih dari lebih dari 3 kali pemeriksaan dengan interval pemeriksaan antara 2-3 bulan, maka status ibu adalah penderita Hepatitis B kronis.
4. Status HBsAg positif tersebut dapat disertai dengan atau tanpa HbeAg positif. (Matondang, 1984)

II. 4 Penatalaksanaan bayi dengan ibu HbsAg positif

Pada umumnya bayi dengan ibu HBsAg + memiliki nilai Apgar 1 menit dan 5 menit yang lebih rendah dibandingkan bayi normal. Hal ini dimungkinkan karena adanya kecenderungan bahwa bayi dengan ibu HBsAg+ lahir prematur sebelum 34 minggu.

Status Maternal	Bayi dgn berat >= 2000 gram	Bayi dengan berat <>
HbsAg (+) positif	Vaksin Hepatitis B dan HBIG dalam 12 jam setelah kelahiran	Vaksin Hepatitis B dan HBIG dalam 12 jam setelah kelahiran
	Vaksinasi sebanyak 3 kali, yaitu pada usia 0, 2, dan 6 bulan	Vaksinasi sebanyak 4 kali, yaitu pada usia 0, 1, 2-3 bulan, dan 6-7 bulan
	Periksa kadar anti HBs dan HBsAg pada usia 9 dan 15 bulan	Periksa kadar anti HBs dan HBsAg pada usia 9 dan 15 bulan
	Jika HBsAg dan anti HBs pada bayi negatif (-), berikan vaksinasi ulang 3 kali dengan interval 2 bulan, kemudian kembali periksa.	Jika HBsAg dan anti HBs pada bayi negatif (-), berikan vaksinasi ulang 3 kali dengan interval 2 bulan, kemudian kembali periksa
Jika kadar HBsAg tidak diketahui	Vaksin Hepatitis B (dalam 12 hari) dan HBIG (dalam 7 hari) jika hasil tes menunjukkan ibu HBsAg +.	Vaksin Hepatitis B dan HBIG dalam 12 jam.
	Segera periksa kadar HBsAg ibu	Jika hasil tes HbsAg ibu belum diketahui dalam 12 jam, berikan bayi vaksin HBIG.
HBsAg negatif (-)	Sebaiknya tetap lakukan vaksinasi Hepatitis B segera setelah lahir	Vaksinasi Hepatitis B pertama dalam 30 hari setelah kelahiran jika keadaan klinis baik.
	Vaksinasi 3 kali pada usia 0-2 bulan, 1-4 bulan, dan 6-18 bulan.	Vaksinasi 3 kali pada usia 1-2 bulan, 2-4 bulan, dan 5-18 bulan.
	Vaksinasi kombinasi Hepatitis B lainnya dapat diberikan dalam waktu 6-8 minggu.	Vaksinasi kombinasi Hepatitis B lainnya dapat diberikan dalam waktu 6-8 minggu
	Tidak diperlukan tes ulang terhadap kadar anti HBs dan HbsAg	Tidak diperlukan tes ulang terhadap kadar anti HBs dan HbsAg

(Jill, 2005)

Apabila status HBsAg ibu tidak diketahui, maka bayi preterm dan BBLR harus divaksin Hepatitis B dalam 12 jam pertama setelah kelahirannya. (Jill, 2005; Snyder, 2000; Duarte, 1997) Karena reaksi antibodi bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2000 gram masih kurang bila dibandingkan dengan bayi dengan berat badan lahir lebih dari 2000 gram, maka bayi-bayi kecil tersebut juga harus mendapat vaksin HBIG dalam 12 jam pertama setelah kelahirannya. Bayi-bayi dengan berat badan lahir 2000 gram atau lebih dapat menerima vaksin HBIG secepatnya setelah status HBsAg positif ibu diketahui, namun sebaiknya vaksin diberikan sebelum tujuh hari setelah kelahiran bayi tersebut. (Jill, 2005; Pujiarto, 2000)

Apabila diketahui bahwa ibu dengan HBsAg positif, maka seluruh bayi preterm, tidak tergantung berapapun berat badan lahirnya, harus menerima vaksin Hepatitis dan HBIG dalam 12 jam setelah kelahirannya. Bayi dengan berat badan lahir 2000 gram atau lebih dapat menerima vaksin Hepatitis B sesuai dengan jadwal, namun tetap harus diperiksakan kadar antibodi anti-HBs dan kadar HBsAg nya dalam jangka waktu 3 bulan setelah melengkapi vaksinasinya. Jika kedua tes tersebut memberikan hasil negatif, maka bayi tersebut dapat diberikan tambahan 3 dosis vaksin Hepatitis B (ulangan) dengan interval 2 bulan dan tetap memeriksakan kadar antibodi anti-HBs dan HBsAg nya. Jika kedua tes tersebut tetap memberikan hasil negatif, maka anak tersebut dikategorikan tidak terinfeksi Hepatitis B, namun tetap dipertimbangkan sebagai anak yang tidak berespon terhadap vaksinasi. Tidak dianjurkan pemberian vaksin tambahan. (Jill, 2005; Matondang, 1984)

Bayi dengan berat badan kurang dari 2000 gram dan lahir dari ibu dengan HBsAg positif mendapatkan vaksinasi Hepatitis B dalam 12 jam pertama setelah kelahiran, dan 3 dosis tambahan vaksin Hepatitis B harus diberikan sejak bayi berusia 1 bulan. Vaksin kombinasi yang mengandung komponen Hepatitis B belum diuji keefektifannya jika diberikan pada bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif. Semua bayi dengan ibu HBsAg positif harus diperiksan kadar antibodi terhadap antigen Hepatitis B permukaan (anti-HBS, atau Hepatitis B surface antigen) dan HBsAg pada usia 9 bulan dan 15 bulan, sesudah melengkapi serial imunisasi HBV. Beberapa pendapat mengatakan bahwa tes serologis terhadap antigen dan antibodi tersebut dapat dilakukan 1-3 bulan setelah selesai melaksanakan serial imunisasi Hepatitis B. (Snyder, 2000)

Banyak alasan yang mendukung pemberian vaksin Hepatitis tersebut. Bayi-bayi preterm yang dirawat di rumah sakit seringkali terpapar oleh berbagai produk darah melalui prosedur-prosedur bedah yang secara teoritis tentu saja meningkatkan predisposisi terkena infeksi. Pemberian vaksin lebih awal juga akan memperbaiki jika status maternal HBsAg positif dan juga menghindarkan terpaparnya bayi dari anggota keluarga lainnya yang juga HBsAg positif. Hal ini juga menyingkirkan kemungkinan adanya demam yang disebabkan oleh pemberian vaksin lainnya.

Usia kehamilan kurang bulan dan kurangnya berat badan lahir bukan merupakan pertimbangan untuk menunda vaksinasi Hepatitis B. Beberapa ahli menganjurkan untuk tetap melakukan tes serologis 1-3 bulan setelah melengkapi jadwal imunisasi dasar.

II. 5 Imunoprofilaksis untuk Hepatitis B

Imunisasi sesuai jadwal pada anak-anak dengan suspek kontak positif adalah cara preventif utama untuk mencegah transmisi. Untuk mengurangi dan menghilangkan terjadinya transmisi Hepatitis B sedini mungkin, maka dibutuhkan imunisasi yang sifatnya universal. Secara teoritis, vaksinasi Hepatitis B dianjurkan pada semua anak sebagai bagian dari salah satu jadwal imunisasi rutin, dan semua anak yang belum divaksinasi sebelumnya, sebaiknya divaksin sebelum berumur 11 atau 12 tahun.

Imunoprofilaksis dengan vaksin Hepatitis B dan Imunoglobulin Hepatitis B segera setelah terjadinya kontak dapat mencegah terjadinya infeksi setelah terjadi kontak dengan virus Hepatitis B. Sangat penting dilakukan tes serologis pada semua wanita hamil untuk mengidentifikasi apakah bayi yang dikandung membutuhkan profilaksis awal, tepat setelah kelahirannya untuk mencegah infeksi Hepatitis B yang terjadi melalui transmisi perinatal. (Pujiarto, 2000)

Bayi yang menjadi karier HBV kronis karena imunoprofilaksis yang tidak sempurna, kemungkinan besar terinfeksi saat berada dalam kandungan, atau ibu bayi tersebut memiliki jumlah virus yang sangat banyak atau terinfeksi oleh virus yang telah bermutasi dan lolos dari vaksinasi. Apabila infeksi telah terjadi transplasenta, vaksin HBIg dan HBV tidak dapat mencegah infeksi. (Roshan, 2005)

BAB III

KESIMPULAN

• Faktor resiko terbesar terjadinya infeksi HBV pada bayi dan anak-anak adalah melalui transfer perinatal dari ibu dengan status HBsAg positif.
• Transmisi virus dari ibu ke bayi dapat terjadi pada masa intra uterine, pada masa perinatal, dan pada masa postnatal.
• Imunisasi sesuai jadwal pada orang-orang dengan suspek kontak positif adalah cara preventif utama untuk mencegah transmisi.
• Bayi preterm maupun aterm yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif, maka tidak tergantung berapapun berat badan lahirnya, harus menerima vaksin Hepatitis dan HBIG dalam 12 jam setelah kelahirannya.

DAFTAR PUSTAKA

Baley JL, Leonard EG, 2005, The Immunologic Basis for Neonatal Immunizations, http://neoreviews.aappublications.org/cgi/content/full/6/10/e463#SEC2 , 29 Juli 2006

Coleman PF, 2006, Detecting Hepatitis B Surface Antigen Mutants, http://www.medscape.com/viewarticle/522896_4 , 29 Juli 2006

Domain T, 2005, Health Tips (Jaundice), http://www.doctorsofbangladesh.com/healthtips(jaundice).htm , 29 Juli 2006

Duarte G, et.al., 1997, Frequency of pregnant women with HB_sAg in a Brazilian community, http://www.scielosp.org/scielo.php/lng_en , 29 Juli 2006

Freij BJ, Sever JL. 1999, Hepatitis B. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, eds. Neonatology, Pathophysiology and Management of the Newborn. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; p1146-9.

Hidayat B, 2001, Hepatitis B. In:Ranuh IGN et.al., Buku Imunisasi di Indonesia, 1^st ed. IDAI: Jakarta, p83-6

Kusumobroto H., 2003, Pandangan Terkini Hepatitis Virus B dan C dalam Praktek Klinik, http://www.pgh.or.id/RSH03_dl.html , 29 Juli 2006

Lu CY, et.al., 2004, Waning immunity to plasma-derived hepatitis B vaccine and the need for boosters 15 years after neonatal vaccination, http://www.natap.org/2004/HBV/121304_04.htm#top , 29 Juli 2006

Matondang CS, Akib AAP, 1984, Hepatitis B, eds. Ikterus Pada Neonatus, FKUI, h73-9

Onakewhor JUE, Offor E, 2002, Seroprevalence of maternal and neonatal antibodies to human immunodeficiency and hepatitis B viruses in Benin City, Nigeria, http://www.ajol.info/admin/user/order.php?jid=61&id=2301 , 29 Juli 2006

Pujiarto PS, et.al., 2000, Bayi Terlahir dari Ibu Pengidap Hepatitis B, eds. Sari Pediatri, Vol.2. no.1, IDAI, h.48-9

Roshan, Mohammad-Reza Hassanjani MD., 2005, Efficacy of HBIG and Vaccine in Infants of HbsAg Positive Carrier Mothers, http://www.ams.ac.ir/AIM/0251/contents0251.htm , 29 Juli 2006

Snyder JD, Pickering LK. Viral hepatitis. In: Kliegman RM, Jenson HB, 2000, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; p768-73.

Tse KY, et.al., 2005, The impact of maternal HBsAg carrier status on pregnancy outcomes: A case-control study, http://www.natap.org/pageone.htm, 29 Juli 2006

Waknine Y, 2006, FDA Approvals: AxSYM HBsAg, INTACS, Palmaz Blue, http://www.medscape.com/resource/hbv , 29 Juli 2006

Zhang SL, et.al., 2004, Mechanism of intrauterine infection of hepatitis B virus, http://www.wjgnet.com/1007-9327/9/108.asp , 29 Juli 2006

SILAHKAN DINIKMATI, BUKAN BUATAN SENDIRI, HANYA ARSIP DARI SEORANG TEMAN

Resusitasi pada neonatus

KSM ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

2005

Pendahuluan

Keahlian resusitasi pada neonatal penting untuk dimiliki oleh penyelia jasa kesehatan yang berhubungan dengan bayi baru lahir. Persentase dari bayi yang memerlukan resusitasi adalah sekitar 10 % dari seluruh bayi baru lahir.

Asfiksia perinatal dan prematuritas yang berlebihan adalah 2 komplikasi dari kehamilan yang paling sering membutuhkan resusitasi yang komplek yang dilakukan oleh personel yang terlatih. Dari seluruh bayi yang mengalami asfiksia, 60 % dapat diprediksi antepartum sedangkan 40 % sisanya diketahui asfiksia setelah dilahirkan. Dari seluruh bayi yang lahir dengan berat lahir rendah, 80% dari seluruhnya memerlukan resusitasi dan stabilisasi saat dilahirkan.

Angka kematian bayi baru lahir (terutama bayi yang sangat prematur) pada 24 jam pertama sangat tinggi. Kebanyakan dari kematian ini disebabkan oleh asfiksia dan atau depresi pernapasan. Bagi bayi yang bertahan hidup, keefektifan penanganan asfiksia pada menit – menit pertama kehidupan bayi menentukan prognosis jangka panjangnya.

Walaupun prenatal care dapat mengidentifikasi banyak masalah bagi janin yang potensial timbul pada saat setelah lahir, sehingga dapat segera dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas yang memadai. Tapi banyak ibu hamil yang lahir preterm tidak teridentifikasi dengan baik. Akibatnya banyak kelahiran dari bayi yang sangat prematur terjadi di rumah sakit yang kecil. Karena itu, maka semua personel yang terlibat di ruang persalinan harus mengerti tentang resusitasi bayi baru lahir.

Fisiologi dari bayi baru lahir

Banyak perubahan kompleks yang terjadi pada sistem kardiovaskuler dan sistem respiratorius pada saat bayi baru lahir yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas yang awalnya dari plasenta ke paru-paru. Cairan amnion yang mengisi paru-paru dikeluarkan sehingga memungkinkan terjadinya ventilasi dan perfusi dari paru-paru. Dengan adanya penutupan aliran darah dari plasenta menyebabkan penurunan PaO₂, penurunan pH dan peningkatan PaCO₂ sehingga terjadi penarikan nafas pertama kali. Penurunan suhu tubuh dan adanya rangsang taktil juga turut berperan. Penutupan aliran darah plasenta dan dimulainya pernafasan menyebabkan redistribusi aliran darah, dimana tekanan arteri pulmonalis menurun dan peredaran darah sistemik meningkat. Darah yang berasal dari paru-paru fetal dialirkan ke duktus arteriosus dan didistribusikan ke sirkulasi paru-paru. peningkatan PaO₂ menyebabkan penutupan duktus tersebut.

Resusitasi

Resusitasi diperlukan oleh neonatus yang dalam beberapa menit pertama kehidupannya tidak dapat mengadakan ventilasi efektif dan perfusi adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi dan eliminasi karbondioksida, atau bila sistem kardiovaskular tidak cukup dapat memberi perfusi secara efektif kepada susunan saraf pusat, jantung dan organ vital lain.
Penyebab terjadinya oksigenasi yang tidak efektif dan perfusi yang tidak adekuat pada neonatus dapat berlangsung sejak saat sebelum persalinan hingga masa persalinan.

Kondisi yang memerlukan resusitasi neonatus misalnya :
1. Sumbatan jalan napas : akibat lendir / darah / mekonium, atau akibat lidah yang jatuh

ke posterior.
2. Kondisi depresi pernapasan akibat obat-obatan yang diberikan kepada ibu misalnya

obat anestetik, analgetik lokal, narkotik, diazepam, magnesium sulfat, dan sebagainya
3. Kerusakan neurologis.
4. Kelainan / kerusakan saluran napas atau kardiovaskular atau susunan saraf pusat, dan /

atau kelainan-kelainan kongenital yang dapat menyebabkan gangguan pernapasan /

sirkulasi.
5. Syok hipovolemik misalnya akibat kompresi tali pusat atau perdarahan

Resusitasi lebih penting diperlukan pada menit-menit pertama kehidupan. Jika terlambat, bisa berpengaruh buruk bagi kualitas hidup individu selanjutnya.

Penting untuk resusitasi yang efektif :
1. Tenaga yang terampil, tim kerja yang baik
2. Pemahaman tentang fisiologi dasar pernapasan, kardiovaskular, serta proses asfiksia

yang progresif
3. Kemampuan / alat pengaturan suhi, ventilasi, monitoring
4. Obat-obatan dan cairan yang diperlukan

PRINSIP !!
Penyebab kematian yang paling cepat adalah asfiksia dan perdarahan.

Asfiksia perinatal merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas yang penting. Akibat jangka panjang asfiksia perinatal ini dapat diperbaiki secara bermakna bila hal ini diketahui sebelum kelahiran (misalnya pada keadaan gawat janin ), sehingga dapat diusahakan memperbaiki sirkulasi / oksigenasi janin intrauterin atau segera melahirkan janin untuk mempersingkat masa hipoksemia janin yang terjadi. Proses yang terjadi pada asfiksia perinatal dapat diramalkan meskipun penyebabnya belum diketahui. Kekurangan oksigen pada janin sering disertai hiperkapnia dan asidosis campuran metabolik-respiratorik.

Asfiksia yang terdeteksi sesudah lahir, prosesnya berjalan dalam beberapa fase / tahapan (Dawes) :
1. Janin bernapas megap-megap (gasping), diikuti dengan
2. Masa henti napas (fase henti napas primer).
3. Jika asfiksia berlanjut terus, timbul seri pernapasan megap-megap yang kedua selama

4-5 menit (fase gasping kedua), diikuti lagi dengan
4. Masa henti napas kedua (henti napas sekunder)

Bayi yang berada dalam keadaan henti napas primer, biasanya pletorik (walaupun banyak yang sianotik). Bayi dalam henti napas sekunder, berwarna biru sampai ungu dan pucat.

Bayi yang dilahirkan dalam keadaan henti napas primer, sering dapat mulai bernapas spontan setelah stimulasi sensorik (misalnya telapak kaki ditepuk, atau punggung diusap-usap dengan agak cepat dan keras).
Bayi yang berada dalam keadaan henti napas sekunder, tidak akan dapat mulai bernapas spontan, dan harus dibantu dengan ventilasi tekanan positif dan oksigen (resusitasi pernapasan artifisial / mekanik).
Makin lama selang waktu dari saat mulai henti napas sekunder sampai dimulainya resusitasi ventilasi tekanan positif, makin lama pula waktu yang diperlukan bayi untuk mulai bernapas spontan yang adekuat, prognosis makin buruk.
Selama asfiksia, curah jantung dan tekanan darah menurun. Terjadi redistribusi curah jantung untuk mempertahankan aliran darah ke otak, jantung dan adrenal. Pada asfiksia yang terus berlanjut, curah jantung makin menurun dan aliran darah ke organ-organ vital tidak mencukupi lagi.

Pada bayi dengan asfiksia, secara kasar terdapat korelasi antara frekuensi jantung dengan curah jantung. Karena itu pemantauan frekuensi jantung (misalnya dengan stetoskop, atau perabaan nadi tali pusat ) merupakan cara yang baik untuk memantau efektifitas upaya resusitasi.

Prinsip-prinsip umum prosedur resusitasi neonatus
T (temperature), baru kemudian A-B-C-D

Pengaturan suhu
Semua neonatus dalam keadaan apapun mempunyai kesukaran untuk beradaptasi pada suhu lingkungan yang dingin. Neonatus yang mengalami asfiksia khususnya, mempunyai sistem pengaturan suhu yang lebih tidak stabil, dan hipotermia ini dapat memperberat / memperlambat pemulihan keadaan asidosis yang terjadi.
Segera sesudah lahir, badan dan kepala neonatus dikeringkan dengan kain kering hangat, dan diletakkan telanjang di bawah alat / lampu pemanas radiasi untuk mencegah kehilangan panas. Namun harus diperhatikan pula agar tidak terjadi pemanasan yang berlebihan pada tubuh bayi.

Penilaian status klinik
Digunakan penilaian Apgar untuk menentukan keadaan bayi pada menit ke 1 dan ke 5 sesudah lahir.
Nilai pada menit pertama : untuk menentukan seberapa jauh diperlukan tindakan resusitasi. Nilai ini berkaitan dengan keadaan asidosis dan kelangsungan hidup.
Nilai pada menit kelima : untuk menilai prognosis neurologik.

Ada pembatasan dalam penilaian Apgar ini, yaitu :
1. Resusitasi segera dimulai bila diperlukan, dan tidak menunggu sampai ada penilaian

pada menit pertama.
2. Keputusan perlu-tidaknya resusitasi maupun penilaian respons resusitasi dapat

cukup dengan menggunakan evaluasi frekuensi jantung, aktifitas respirasi dan tonus

neuromuskular, daripada dengan nilai Apgar total. Hal ini untuk menghemat waktu.

Posisi Dari Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir rata – rata mempunyai lidah yang relatif besar yang dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas. Tempatkan kepala dalam posisi sniffing position ( posisi sedikit flexi kepala) dengan handuk yang diletakkan di bawah bahu. Hal ini dapat membantu menggerakkan lidah dari orofaring bagian posterior dan membuka jalan nafas.

Bebaskan/bersihkan jalan nafas

Pastikan bahwa jalan nafas bayi bebas dari berbagai bahan atau material yang dapat menghalangi masuknya udara ke dalam paru. Hal ini dapat dilakukan dengan :

1. Ekstensikan kepala dan leher dengan mengganjal bahu bayi menggunakan lipatan kain

2. Hisap lendir/cairan pada mulut, hidung atau jalan nafas dari cairan ketuban,

mekoneum atau bahan-bahan lainnya.

Suction tidak boleh terlalu dalam karena dapat menyebabkan laringospasme dan bradikardi karena rangsangan N. vagus (vagal reflek). Selama prosedur dilakukan sebaiknya kita memantau denyut jantung. Suctioning dilakukan dalam interval 5 detik dan dihentikan jika terjadi bradikardi yang berat.

Rangsang Taktil

Pada umumnya bayi baru lahir dengan depresi kardiorespirasi ringan – sedang akan berespon baik terhadap rangsang taktil yang ditandai dengan meningkatnya denyut jantung dan bertambahnya usaha respirasi. Usaha yang lain adalah dengan menggosok punggung bayi dan memukul telapak kaki bayi. Mengeringkan tubuh bayi, pengisapan lendir atau cairan ketuban dari mulut dan hidung, pada dasarnya adalah tindakan rangsangan. Untuk bayi yang sehat, prosedur tersebut sudah cukup untuk menimbulkan pernafasan.

Prosedur rangsangan taktil yang berbahaya

Satu atau dua kali perangsangan taktil pada umumnya sudah cukup untuk menimbulkan usaha bernafas pada bayi dengan asfiksia/depresi pernafasan ringan atau apneu primer (apneu yang terjadi sesaat setelah lahir dan tidak melebihi waktu 5 menit sehingga belum terjadi hipoksia berat atau penurunan fungsi kardiopulmonal). Bila setelah rangsangan taktil yang adekuat ternyata bayi belum bernafas, segera lakukan resusitasi. Melanjutkan rangsangan taktil pada bayi yang tidak memberikan reaksi atau respons, dianggap membuang-buang waktu dan kesempatan untuk menyelamatkan kelangsungan hidup bayi baru lahir.

Ada beberapa cara perangsangan taktil yang sering dilakukan tetapi sudah tidak dianjurkan lagi karena mempunyai risiko atau dampak yang kurang menguntungkan pada bayi baru lahir.

Tindakan	Akibat
Menepuk bokong	Trauma dan melukai
Menekan rongga dada	Fraktur, pneumotoraks, gawat nafas, kematian
Menekankan paha ke perut bayi	Ruptura hati/limpa, perdarahan
Mendilatasi sfingter ani	Robek atau lecet pada sfingter
Kompres dingin/panas	Hipotermia, luka bakar
Meniupkan oksigen atau udara dingin ke muka tubuh bayi	Hipotermia

Perencanaan berdasarkan perhitungan nilai Apgar

SKOR APGAR
TAMPILAN		0	1	2	NILAI
A	APPEARANCE / WARNA KULIT	Pucat	Badan merah, ekstremitas kebiruan	Seluruh tubuh kemerahan
P	PULSE / DENYUT JANTUNG	Tidak ada	<>	> 100
G	GRIMACE / REAKSI TERHADAP RANGSANGAN	Tidak ada	Menyeringai	Bersin/batuk
A	ACTIVITY / TONUS OTOT	Tidak ada	Ekstremitas sedikit fleksi	Gerakan aktif
R	RESPIRATION / PERNAFASAN	Tidak ada	Lemah/tidak teratur	Menangis kuat
			JUMLAH NILAI APGAR :

1. Nilai Apgar menit pertama 7 - 10 : biasanya bayi hanya memerlukan tindakan

pertolongan berupa penghisapan lendir / cairan dari orofaring dengan menggunakan

bulb syringe atau suction unit tekanan rendah. Hati-hati, pengisapan yang terlalu kuat /

traumatik dapat menyebabkan stimulasi vagal dan bradikardia sampai henti jantung.

2. Nilai Apgar menit pertama 4 - 6 : hendaknya orofaring cepat diisap dan diberikan O₂

100%. Dilakukan stimulasi sensorik dengan tepukan atau sentilan pada telapak kaki

dan gosokan selimut kering pada punggung. Frekuensi jantung dan respirasi terus

dipantau ketat. Bila frekuensi jantung menurun atau ventilasi tidak adekuat, harus

diberikan ventilasi tekanan positif dengan kantong resusitasi dan sungkup muka. Jika

tidak ada alat bantu ventilasi, gunakan teknik pernapasan buatan dari mulut ke hidung-

mulut.

3. Nilai Apgar menit pertama 3 atau kurang : bayi mengalami depresi pernapasan yang

berat dan orofaring harus cepat dihisap. Ventilasi dengan tekanan positif dengan O₂

100% sebanyak 40-50 kali per menit harus segera dilakukan. Kecukupan ventilasi

dinilai dengan memperhatikan gerakan dinding dada dan auskultasi bunyi napas. Jika frekuensi jantung tidak meningkat sesudah 5-10 kali napas, kompresi jantung harus dimulai. Kompresi dinding dada dapat dilakukan dengan melingkari dinding dada dengan kedua tangan dan menggunakan ibu jari untuk menekan sternum atau dengan menahan punggung bayi dengan satu tangan dan menggunakan ujung dari jari telunjuk dan jari tengah dari tangan yang lain untuk menekan sternum. Tehnik penekanan dengan ibu jari lebih banyak dipilih karena kontrol kedalaman penekanan lebih baik.

Tekanan diberikan di bagian bawah dari sternum dengan kedalaman ± 1,5 cm dan dengan frekuensi 90 X / menit. Dalam 3 X penekanan dinding dada dilakukan 1X ventilasi sehingga didapatkan 30 X ventilasi per menit. Perbandingan kompresi dinding dada dengan ventilasi yang dianjurkan adalah 3 : 1. Evaluasi denyut jantung dan warna kulit tiap 30 detik. Bayi yang tidak berespon, kemungkinan yang terjadi adalah bantuan ventilasinya tidak adekuat, karena itu adalah penting untuk menilai ventilasi dari bayi secara konstan.

Jika frekuensi jantung tetap di bawah 100 kali per menit setelah 2-3 menit, usahakan melakukan intubasi endotrakeal.
Kalau frekuensi jantung tetap kurang dari 100 setelah intubasi, berikan 0.5 - 1 ml adrenalin (1:10.000). Dapat juga secara intrakardial atau intratrakeal, tapi lebih dianjurkan secara intravena.
Jika tidak ada ahli yang berpengalaman untuk memasang infus pada vena perifer bayi, lakukan kateterisasi vena atau arteri umbilikalis pada tali pusat, dengan kateter umbilikalis. Sebelum penyuntikan obat, harus dipastikan ada aliran darah yang bebas hambatan. Dengan demikian pembuluh tali pusat dibuat menjadi drug/fluid transport line.

Jangan memasukkan larutan hipertonik seperti glukosa 50% atau natrium bikarbonat yang tidak diencerkan melalui vena umbilikalis, karena dapat merusak parenkim hati.
Bayi dengan asfiksia berat yang tidak responsif terhadap terapi atau mempunyai frekuensi jantung yang adekuat tetapi perfusinya buruk, hendaknya diberikan cairan ekspansi volume darah ( plasma volume expander ) : 10 ml/kgBB Plasmanate atau albumin 5% secara infus selama 10 menit.
Kalau diduga banyak terjadi perdarahan, berikan transfusi 10 ml/kgBB darah lengkap (whole blood).
Bila bradikardia menetap : ulangi dosis adrenalin. Dapat juga diberikan kalsium glukonat 10% untuk efek inotropik 50-100 mg/kgB intravena perlahan-lahan, atau sulfas atropin untuk antikolinergik / terapi bradikardia 0.01 mg/kgBB.

Asidosis respiratorik : dikoreksi dengan memperbaiki ventilasi
Asidosis metabolik : dikoreksi dengan infus natrium bikarbonat dan cairan ekspansi volume darah.

Ada 3 masalah penting berkaitan dengan pemberian natrium bikarbonat pada bayi :
1. Zat ini sangat hipertonik. Bila diberikan dengan cepat dan dalam jumlah besar akan

mengekspansi volume intravaskular.
2. Jika diberikan dalam keadaan ventilasi tidak adekuat, PaCO2 akan meningkat nyata,

pH akan turun, asidosis makin berat dan dapat terjadi kematian. Hendaknya natrium

bikarbonat hanya diberikan jika ventilasi adekuat, atau telah terpasang ventilasi

mekanik yang baik.
3. Pemberian bikarbonat dapat pula menyebabkan hipotensi.

Bagan resusitasi neonatus

	Letakkan bayi dibawah radiant heater Keringkan tubuh bayi Sisihkan kain yang basah Tempatkan bayi pada posisi yang benar Penghisapan dari mulut lalu hidung Stimulasi taktil bila perlu

Observasi bila kulit merah atau sianosis perifer

Obat-obatan bila bunyi jantung <80>

60-100

Penyulit yang mungkin terjadi selama resusitasi

Hipotermia
Dapat memperberat keadaan asidosis metabolik, sianosis, gawat napas, depresi susunan saraf pusat, hipoglikemia.

Pneumotoraks
Pemberian ventilasi tekanan positif dengan inflasi yang terlalu cepat dan tekanan yang terlalu besar dapat menyebabkan komplikasi ini. Jika bayi mengalami kelainan membran hialin atau aspirasi mekonium, risiko pneumotoraks lebih besar karena cadangan jaringan paru lebih lemah.

Trombosis vena
Pemasangan infus / kateter intravena dapat menimbulkan trauma pada dinding pembuluh darah, potensial membentuk trombus. Selain itu, infus larutan hipertonik melalui pembuluh darah tali pusat juga dapat mengakibatkan nekrosis hati dan trombosis vena.

INTRODUKSI TENTANG PERAWATAN INTENSIF NEONATUS
(NEONATAL INTENSIVE CARE)

Transfer ke unit perawatan intensif neonatus

Transfer ke unit perawatan intensif neonatus ( NICU – neonatal intensive care unit ) dipertimbangkan pada keadaan / kasus :
1. Gawat napas (sianosis, takipnea, retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung, atau

henti napas) yang memerlukan O2 40% atau lebih untuk mencegah sianosis sentral
2. Bayi prematur kurang dari 2000 gram atau usia gestasi kurang dari 37 minggu
3. Bayi yang sedang mengalami pemulihan dari upaya resusitasi besar
4. Bayi yang sangat mungkin memerluka bantuan respirasi atau bantuan medis besar

lainnya.

Masalah pada neonatus risiko tinggi
1. Khusus pada bayi prematur : hiperbilirubinemia akibat organ hati belum matang,

volume darah rendah, hipoglikemia, defisiensi faktor-faktor imunologik, defisiensi

surfaktan.
2. Pada neonatus risiko tinggi umumnya : rentan terhadap infeksi.

Hal yang diperhatikan pada perawatan intensif neonatus

Pengendalian infeksi

Infeksi nosokomial merupakan penyebab infeksi yang sering menyerang neonatus dalam perawatan. Penularan dapat melalui petugas medis maupun peralatan yang digunakan.
Keadaan neonatus risiko tinggi sangat lemah, dapat segera memburuk jika terserang infeksi, lebih cepat dan lebih berat dibandingkan bayi normal lainnya.
Sterilisasi dan kebersihan merupakan syarat utama suatu unit perawatan intensif pada umumnya, termasuk pada unit perawatan intensif neonatus.

Hati-hati bila ada gejala-gejala yang mengarah ke sepsis neonatorum :
1. Gejala umum : bayi tidak kelihatan sehat, tidak mau minum, suhu badan naik (febris)

atau turun (hipotermia) padahal berada dalam kontrol suhu ruangan yang benar.
2. Gejala gastrointestinal : muntah, diare, hepatomegali, perut kembung, warna

kemerahan
3. Gejala respiratorik : dispneu, takipneu, sianosis
4. Gejala kardiovaskular : takikardia, oedem, dehidrasi, produksi urine kurang
5. Gejala susunan saraf pusat : letargi, iritabel, kejang, tidak sadar
6. gejala hematologik : ikterus, splenomegali, petekiae, perdarahan lain, hitung leukosit

dan/atau trombosit menurun.

Pengendalian suhu
Neonatus tidak mampu mempertahankan suhu tubuhnya dalam lingkungan yang terlalu panas atau dingin. Hal ini karena luas permukaan tubuhnya relatif besar perbandingannya terhadap berat badan, sehingga kehilangan panas badan lebih tinggi.
Jika terdapat keadaan hipoksia dan stabilitas kardiovaskular yang rendah, daya tahan terhadap suhu lingkungan akan semakin menurun.

Monitoring
Keadaan umum, tanda vital, gejala-gejala patologis, peningkatan / penurunan berat badan, keseimbangan cairan, kadar elektrolit dan osmolaritas serum, pemeriksaan urine, dilakukan rutin.

Cairan, elektrolit dan nutrisi
Semua neonatus dalam unit perawatan intensif sebaiknya menerima cairan / nutrisi / obat melalui infus intravena.
Jumlah cairan tergantung pada usia bayi, ukuran / berat badan, status klinis dan fisiologis, serta keadaan patologik yang mungkin menyertai (misalnya diare, ikterus, anemia, dan sebagainya).
Kebutuhan cairan basal umumnya 50-100 cc/kgbb pada hari pertama, kemudian turun sampai 60-70 cc/kgbb pada hari ketiga. Jika bayi memiliki berat badan lebih rendah atau usia kehamilan lebih prematur, kebutuhan cairan menjadi lebih tinggi.
Infus cairan dimonitor setiap 6-8 jam, dengan input / output balans yang ketat. Tiap 24 jam dibuat rekapitulasi meliputi keseimbangan cairan dan elektrolit, input/output termasuk insensible water loss, fungsi ginjal, dan pemeriksaan elektrolit serum.
Elektrolit Na+ diberikan 3 mEq/dl cairan, dan K+ 2 mEq/dl.
Nutrisi maksimum diberikan 75 kalori per 100 cc cairan, dalam bentuk asam amino dan larutan glukosa, melalui infus intravena.

Jika bayi dapat minum dan ibu dapat mengeluarkan ASI, bayi harus diberikan ASI

Obat-obatan
1. Untuk asidosis, digunakan natrium bikarbonat.
2. Untuk stimulasi kardiovaskular dan vasopresor, digunakan epinefrin.
3. Kalsium glukonas meningkatkan kontraktilitas miokardium, hati2, pemberian terlalu

cepat dapat menyebabkan aritmia.

4. Glukosa untuk sumber energi. Hati-hati dalam perhitungan, dapat terjadi hipo /

hiperglikemia atau hiper/hipoosmolalitas.
5. Albumin dipakai sebagai plasma volume expander jika ada hipovolemia, terutama jika

tidak ada transfusi darah.
6. Naloxon dapat digunakan jika terjadi depresi kardiovaskular dan/atau pernapasan

akibat anastesia atau analgesia yang diberikan pada ibu sebelum persalinan.
7. Furosemide dapat dipakai jika dicurigai ada oedem paru atau gagal jantung akibat

overload cairan.
8. Antibiotik umum dipakai golongan penicillin atau aminoglikosid, dipilih yang berspek-

trum luas, dapat menembus sawar darah otak, tidak toksik , dapat diberikan secara

parenteral.

Transfusi darah
Bayi prematur sering mengalami anemia. Anemia pada neonatus jangan berdasarkan pemeriksaan kadar hemoglobin atau hematokrit, karena nilai itu tidak representatif terha-dap status oksigenasi jaringan oleh sel-sel darah merah.
Anemia pada neonatus seharusnya mempertimbangkan :
1. Jumlah absolut hemoglobin dalam sirkulasi yang menentukan transport oksigen di

dalam darah.
2. Fungsi yang menentukan kemampuan melepaskan oksigen ke dalam jaringan
Sehingga pada neonatus, massa eritrositlah yang menjadi variabel yang menentukan kapasitas angkut oksigen dalam sirkulasi, bukan nilai Hb atau Ht.
Berdasarkan prinsip itu, karena masalah utama adalah oksigenasi jaringan dan bukan semata-mata nilai Hb atau Ht,maka terapi dengan oksigenasi lebih banyak diberikan pada neonatus dibandingkan transfusi darah.
Umumnya transfusi darah jarang diberikan pada neonatus kecuali terjadi hipovolemia yang bermakna.

Ventilasi mekanik
Pada bayi dengan fungsi respiratorik yang tidak adekuat, alat bantu pernapasan (ventilasi mekanik) memegang peranan yang sangat penting.
Dalam penggunaan ventilasi mekanik di mana frekuensi pernapasan diatur oleh alat, diperlukan relaksasi otot pasien yang baik, serta depresi pernapasan spontan pasien, karena jika terjadi pola pernapasan spontan pasien yang tidak sesuai dengan pola yang diatur oleh alat, dapat terjadi pneumotoraks sampai perdarahan intrakranial. Untuk itu dapat digunakan misalnya pelumpuh otot pancuronium, atau obat golongan morfin atau barbiturat yang juga memiliki efek sedasi. Penting juga diperhatikan suhu, kelembaban, tekanan dan volume aliran oksigen yang digunakan.

Daftar Pustaka

1. Sumber : Proyek Kesehatan Wanita & Keluarga Berencana / AusAID. Departemen Kesehatan NTB & NTT. Perinasia. Mei 1998

2. Kuliah Anestesiologi dr. Sunatrio / dr. Adji Suntoro
Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Prof.dr. H..E. Monintja / dr. Nartono Kadri, FK UI 1999

3. Resuscitation of the new born infant, Brian A.Bates, Collin S. Goto.

SILAHKAN DINIKMATI, BUKAN BUATAN SENDIRI, HANYA ARSIP DARI SEORANG TEMAN